摘要：探讨护理管理与DRG绩效考核的关联，分析DRG改革背景下护理管理存在成本控制意识不足，无直接可参考的护理成本核算和管理方案；护理人力资源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念；护理信息化系统不完善，难以支持精细化决策等挑战。今后应从加强护理成本管理意识，探索DRG下科学、合理的人力资源配置，优化护理工作程序与标准，充分利用护理信息系统数据进行精细化管理等方面对护理管理进行改进及完善。
关键词：DRG；护理管理；临床路径；人力资源配置
DRG（Diagnosis-RelatedGroups）是指疾病相关诊断分类。美国在1983年首次以法律形式确定了利用DRG测算的预付费制度[1]，其核心思想是将患者按照主要诊断、治疗手段、年龄、手术及出院状态等进行分组[2]，根据患者DRG的组别进行支付，而不考虑患者实际的治疗费用。实践表明，DRG预付制能够减少不合理处方，控制医疗费用的不合理增长，是目前世界上公认较先进和科学的付费方式之一[3]。我国最早于1989年在北京地区开展DRG管理的可行性研究。经过30年的探索性研究并结合我国现行的医疗体制，2019年6月，国家卫健委、国家医保局等四部门联合确定了北京等30个城市开展DRG付费的推进策略性试点，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的策略，拟于2021年启动实际付费[4]。对于医院而言，DRG不仅是医保付费工具，也是医院绩效考核、医疗服务评价的工具[5]，势必会给医院原本的管理模式带来压力与挑战。国内已有的文献中较多关注DRG改革模式下，医院成本管理、医师绩效管理对策，而对护理管理探讨较少。国外基于DRG实施情况与护理管理相关研究表明，DRG的实施会对护理质量产生影响[6]，护理组织和人力配置也能够影响DRG实施[2]。本文结合我国目前DRG试点情况和国内护理管理现状，提出在DRG模式下加强护理管理的对策。
1DRG绩效考核与护理管理的关联
为控制医疗费用的同时保证医疗服务的质量，我国在DRG试点中引入智能监测指标对医院组织管理、医院服务行为、医疗技术、资源使用效率、患者满意度等多维度进行考核。基于DRG绩效考核指标，护理管理与DRG的关联见图1。1.1费用控制与护理管理费用控制是DRG模式下对医院的核心监管要素。若医疗机构的医疗服务成本费用低于DRG标准，则可以获得结余，作为诊疗服务的合理补充。否则，医疗机构需要承担超出DRG标准的费用。医疗机构为避免费用负担，应考虑诊疗服务的经济性，主动进行成本控制。护理成本作为医疗成本的重要组成部分，反映护理活动人力、物力资源及时间成本的耗费[7]，是成本管控的重要环节。有研究表明，护理成本核算可以有效减少护理管理的费用，促进护理单元向成本效益盈利中心转变[8]。基于医院信息系统（HospitalInformationSystem，HIS）的DRG分组涉及患者诊断、诊疗过程和患者个人特征等信息，为成本核算提供了客观、量化的数据支持。因此在DRG下，护理成本控制的核心是利用医院信息管理系统进行科学和合理成本的核算，构建护理成本管理体系。在常规护理成本核算中，护理人力成本占比最高[9]，是护理成本控制的关键环节。除最大限度合理利用人力资源外，加强护理服务质量管理也能有效降低人力成本[10]。此外，相关研究还表明，临床路径的实施通过标准化的诊疗流程，能有效控制护理费用，降低医患双方的成本[11,12]。因此，护理管理中护理成本核算、人力资源配置以及临床路径的开展等在一定程度上能够影响医疗费用。
1.2医疗质量控制与护理管理
医疗质量是医院的核心竞争力。但在常规医院绩效管理中，质量问题不仅不会给医院带来经济上的损失，反而由于医保按项目付费进行实报实销，反复的诊疗服务为医院创造了更多的经济效益[13]。DRG对医疗质量的经济风险进行了调整，通过30天内返院率、院内感染发生率、平均住院日等指标加强对医院的监管，倒逼医院关注医疗质量。护理作为医疗服务的重要环节，医疗质量的水平与护理管理息息相关。30天内返院率是医疗风险管理的重要信号。通常急性住院患者的非计划返院可能与疼痛、伤口感染、并发症等有关[14]。相关研究表明，在护理工作程序中加强健康宣教，改善患者对疾病诊疗的认知等可以减少患者非计划再入院[15]。院内感染是护理质量管理的重点，可发生在药品、操作器械准备、静脉穿刺、体液引流护理、医疗废弃物处置等护理环节。完善医院管理制度，健全院感控制组织管理，加强护理人员自我防护意识可减少院感的发生[16]。患者住院天数是反映医疗质量的关键指标。基于DRG的研究表明，患者住院天数与DRG分组、床位利用率、平均每日护理时间有关，其中平均每日护理时间影响程度最大，每增加1个小时的平均每日护理时间能够减少0.5天住院天数[17]。但是，盲目增加护理小时数和护理工作程序，会导致护理成本的增加，不符合DRG低耗高效的原则。因此，在DRG下，护理管理应处理好护理成本控制与护理质量的关系。
1.3医疗服务能力与护理管理
DRG对医院医疗服务能力的考核主要是通过病例覆盖的DRG组数、病例组合指数（CaseMixIndex，CMI）等指标，前者能反映医院病例覆盖的范围，后者能够显示医院治疗病例的技术难度。提升医疗服务能力，不仅要求医生有较高技术水平，也要求护理人员能够积极地配合医生，特别是在外科，围手术期的护理对病人的加速痊愈和康复极为重要[18]。在医护一体化的模式下，应注重医疗与护理工作的合作与衔接。医护人员应共同参与患者的诊疗，积极探索临床路径，相互协作，提高医疗技术水平。韩如斌等人通过对护理人力资源结构和DRG中患者病例组合指数研究表明，患者的住院时间、护理质量、CMI和护理人员的工作量相关，CMI可以为临床上注册护士的配置提供参考，CMI高的科室护理工作量大[19]。因此，能否合理地配置科室的护理人力资源，对科室的医疗服务能力有重要影响。
2DRG改革下护理管理面临的挑战
DRG摒弃了常规绩效考核“以量取胜”的评价方式，要求医院加强内涵建设，达到护理经济和效益双赢。在DRG背景下我国护理管理面临以下挑战：
2.1成本控制意识不足，无直接可参考的护理成本核算、管理方案
在常规医保支付模式下，护理服务是按项目收付费的，且无费用封顶限制。因此，医院往往会采取扩张性战略，甚至通过扩大患者需求，增加护理服务的数量实现利益增长。此外，由于缺乏护理成本管理培训、科室成本管理软件采购引进不足等因素，大多数护理管理者欠缺成本管理知识，成本管理意识不足[20]。目前我国护理管理中没有充分考虑医疗的社会负担，护理成本核算体系还不成熟，各类核算方法对护理服务项目界定不一[21]。虽然有学者提出可以从缩短患者住院天数、控制人力资源投入、加强耗材管理、改进护理工作等路径控制护理成本[22]，但对于大多数医院而言，难以找到成本控制的实际切入点，缺乏可操作性。在DRG试点中，医院暂无可供参考的护理成本管理方案，需主动探索护理成本控制路径。2.2护理人力资源配置方式不合理，不符合低耗高效的理念科学合理的护理人力资源配置可以提升护理服务的质量和患者满意度。目前，我国主流的护理人力配置方式是床护比法或工时测算法。前者通过床位数，后者通过时间消耗计算护理工作量。两种配置方式均未考虑到不同患者的实际诊疗需求，也不能反映出护理工作的技术难度、体力与劳力消耗和职业风险。其次，相关研究表明护理人员在护理项目上的时间消耗与护理人员的级别密切相关[23]，护理人员的结构在一定程度上能够预测不良事件的发生[24]。但是大多数医院在护理人力配置时还是基于护士同质的角度出发，较少利用护理人员学历、职称等信息[25]。不合理的护理人力资源配置导致护理劳动强度的不均衡，既不能调动护理工作的积极性，也不利于护理质量的提高，造成护理人力资源的浪费。
2.3护理信息系统不完善，难以支持精细化决策
DRG基于医院信息系统对医院进行监管与考核，其数据覆盖医疗服务的质量、安全和效率。护理信息系统（NursingInformationSystem，NIS）是医院信息系统的一个重要分支，是医院护理信息化利用的体现。目前国内医院信息系统的建设在医院运营上投入较多，而对于护理信息化重视不足。护理信息化建设受到医院层级的限制，发展较为不均衡。已有护理信息系统多是医疗机构自身和互联网公司合作开发，信息化覆盖程度与数据质量参差不齐。多数医院护理信息系统仅限于对患者的基本信息统计、临床医嘱处理和出入院费用统计等临床护理信息，而对护理人力资源、护理质量相关的信息整合较少[26]。有研究表明，护理信息系统可以有助于护理层级管理，进行人力资源的网络调配[27]，但目前我国大部分医院护理信息系统覆盖护理信息的深度和广度不足以支撑护理管理的精细化决策。
3基于DRG改革下护理管理的建议
3.1探索DRG改革下护理人力资源配置，充分发挥护理工作价值
不合理的护理人力资源配置对护理服务质量、护士身心健康及护理服务的经济性均有负性影响[28]，DRG改革为护理管理提供了新的思路，应探索DRG改革下护理人力资源配置方式。首先应建立客观、科学的护理工作量的评价方案。合理利用医院历史数据构建以CMI为核心，结合专家访谈纳入护理工作效率、风险、难度、质量等因素的临床护理单元岗位评价方案，客观反映护理工作量，体现护理工作价值[29]。其次，充分利用护士工作年限、职称、级别、教育程度等信息，结合患者的实际需求，配备数量和结构合理的护理人员。如CMI较低但跌倒及压疮等风险较高时，可适当提高工作年限≤5年的护理人员占比以减少不良事件的发生，因为通常年轻护士对于工作投入度较高[24]。护理管理应积极探索护理人力资源的投入和护理效果之间的关系，在达到医疗质量的基础上，控制好人力资源的投入。最后，完善DRG改革下的护理绩效考核制度，保障护理人员的待遇。应在科学计算工作量的基础上做到多劳多得，优劳优酬。将DRG的结余更多地向临床岗位倾斜，调动护理人员工作积极性。
3.2加强护理成本管理意识，完善成本-效益最佳的临床路径
在DRG改革下，医院从原本“以量取胜”创收益，到成本控制留结余。应针对护理人员开展DRG相关培训，提高护理成本管理意识，建立并完善成本核算、管理方案。与DRG将病人同质化有相同思路的临床路径是护理成本核算和管理可以参考的路径，能够让患者在现有的认知下接受最佳诊疗方案，保障护理服务的经济与效益的平衡。基于临床路径的单病种项目成本核算法，能够反映护理服务的实际成本[30]，便于精细化管理。在初始阶段，可选择诊断明确、并发症少的病种开展临床路径的探索，明确具体诊疗环节的资源消耗，并进行成本-效益分析，减少不必要的药品和护理服务。在方法成熟之后再逐渐扩大病种，明确DRG中每个病种的效益最佳临床路径。
3.3优化护理工作程序与标准，提高护理质量
在DRG改革下，护理管理要进一步提高质量管理的意识，以患者为中心，满足病人的健康需求。首先，基于DRG对医院的考核完善护理质量的监管指标。常规护理质量管理的关键点在于护理操作和护理流程上，忽视了从患者的角度出发，考虑患者的实际需要。应增加病人及其家属对疾病及其预后知识的掌握情况、心理健康情况等相关指标。其次，优化护理工作程序。鼓励各科室根据其专科特点，构建结构合理的专科护理团队，对病人进行全周期的健康护理。选择经验丰富的临床护理专家对病人进行整体的护理评估，提出护理措施，并且对具体操作流程进行规范化指导，结合科室特色和患者特征为其选择合适的医疗耗材。最后，要落实临床护理人员的继续教育计划，鼓励医护人员对国际先进诊疗方案及技术的学习，不断完善与修订DRG单病种的最佳临床路径，规范护理操作。不定期开展临床知识和技术的考核，保障医疗质量。
3.4充分利用NIS数据进行精细化管理，精准决策
DRG的试点改革为医院完善信息系统的建设提供了助推剂，护理信息系统也应顺势而为加强建设。首先，应组织护理、病案编码、医保、财务等相关专家从DRG绩效考核、护理质量管理、护理人力资源管理、资源消耗等多维度出发，建立一套符合本院实际情况的护理信息化管理指标，完善NIS覆盖信息的深度和广度。整合碎片化信息，使其能够与医院其他信息系统对接。加强临床信息系统的自动化与智能化，辅助护理管理决策，提高护理工作的效率。其次，应基于电子病历首页、DRG编码制定一套可行的、统一的护理信息录入标准，提高数据的统一性和准确性。最后，加强护理数据的分析和利用的能力，将护理质量控制、护理成本控制、护理人力资源配置等数据联系起来，通过责任划分、医疗资源消耗的追踪进行精细化管理，精准决策。如在护理不良事件的管理上，通过科室间与科室内数据的横纵向对比，找到异常数据。再基于医院-科室-个人的三级管理，分析不良事件产生的原因，挖掘不良事件的可控点，加强科室和个人的教育，进行精细化管理。结合PDCA，进行持续的改进，提升护理工作的效益。
4总结
DRG改革下，医方不仅是医疗服务的提供者，也是医疗风险的承担者。该支付模式对常规的护理管理方式带来了新的挑战，护理管理可以从加强护理成本管理意识，探索DRG改革下科学、合理的人力资源配置，优化护理工作程序与标准，充分利用NIS信息化数据进行精细化管理等方面进行完善。此外，护理管理不应该只是着眼于完成医院监管和考核指标，更要考虑到护理人员内涵的发展，以患者为中心，保障患者健康权的同时减轻医疗负担，兼顾医学技术的发展与全民健康覆盖的时代使命，让医学的进步真正起到利民惠民的作用。
作者：郑玲 乐虹 单位：华中科技大学医药卫生管理学院