摘要：综述适应性领导的定义、起源、发展、理论框架演变过程及在临床护理实践中的应用现状，旨在为护理问题的优化解决提供新的思路，为护患关系的改善、病人健康状态的恢复和保持提供参考。
关键词：适应性领导；慢性病护理；自我管理；临终关怀；长期护理；综述
人体本身是一个复杂的系统，其面临的健康问题，只通过医务人员的专业技术无法从根本上解决。对于只用技术无法解决的问题，Heifetz等[1‐2]提出适应性领导的概念，鼓励利益相关者参与问题的解决。之后Thygeson等[3]将适应性领导引入医疗领域，把病人的健康问题进行技术及适应性分类，动员医务人员在只能由病人和/或家属进行解决的适应性问题上提供支持与帮助。适应性领导为护理实践提供了新视角，增进护患沟通，改善病人健康状况[4‐5]。目前，国外研究多集中在识别病人适应性问题，探索解决措施。而国内对适应性领导研究起步较晚，数量较少。因此，对适应性领导的概念、起源、理论框架的演变过程以及目前在临床护理实践中的应用现状进行归纳总结，旨在促进适应性领导在护理实践中的发展，为维持病人的健康状态、减轻病人负担、提高病人生活质量提供参考。
1适应性领导的概述
1.1定义
适应性领导是指能准确识别、区分适应性问题，并促进病人和/或家属通过态度、观念、行为的改变来解决问题的一种策略，其最终目标是培养人们解决适应性问题的能力。
1.2起源及发展
适应性领导最初由哈佛学者Heifetz[2]在1994年提出，指出要从适应性工作的角度看待领导力，把遇到的难题进行适应性与技术性的区分。具有医学背景的Heifetz在分析临床中存在的适应性领导案例时，通过适应性领导把病人面临的问题分为3种类型进行适应性与技术性问题的识别。见表1。而后Thygeson等[3]将适应性领导的问题识别简化成两种类型，即直接对适应性与技术性问题进行识别。2009年Heifetz等[6]展开对适应性领导实践策略的指导，其实践领域涉及管理、经济、政治、军事、社会等。2010年Thygeson等[3]将适应性领导应用于医学实践，指出病人处于一个复杂的适应性系统，同时面临适应性问题和技术性问题，而应用适应性领导框架有助于改善医患关系，减少不必要的医疗卫生保健资源的浪费。2015年Anderson等[7]认为卫生保健也是一个复杂的适应性系统，提出慢性病的适应性领导框架，研究表明将该理论应用于慢性病病人的临床护理实践中可以有效改善病人的健康状态，促进医患沟通，改善护理质量等。
2适应性领导理论框架演变过程
最初的适应性领导理论框架是由一些学者基于Heifetz提出的适应性领导相关概念进行构建。形成的适应性领导理论框架主要有两种：一种以领导行为作为框架的主要内容，主要针对管理人员，多应用于促进组织变革、领导管理、政治实践等[6,8‐9]；另一种把对适应性问题的识别及解决作为框架的主要内容，侧重于对问题的识别，其应用的范围较广，已被引入医疗领域，用于识别并解决病人所面临的健康问题、指导护士与病人和/或家属的沟通及决策、促进科室新制度变革等[4,10‐11]。这两个框架根据实际问题既可以相互独立发挥各自优势，又可以互相辅助，共同促进问题的解决。尽管适应性领导理论框架已用于解决病人问题，促进护患沟通，但并未对护士与病人和/或家属的问题进行具体分工，缺少护患协作。慢性病病人所面临的问题多以适应性问题为主，因此Anderson等[7]在适应性领导框架的基础上增加了护患合作、明确护患（家属）的角色任务以及在护患之间进行动态监测症状、评估挑战、制订计划，形成慢性病的适应性领导框架，用以识别病人所面临的挑战及问题，了解病人目前的适应能力，对未具备相应适应能力的病人，医护人员应及时给予帮助，调整护理计划，促进病人和/或家属培养应对适应性问题的能力。之后Stevenson等[12‐13]构建了男性不育症(malefactorinfertility，MFI)病人的适应性领导理论框架，以便了解病人所面临的适应性问题和即将采取的适应性工作。张贤贤等[14]制定的妊娠糖尿病适应性领导框架用于改善病人自我管理能力。应巧燕等[15]基于适应性领导框架构建老年人衰弱干预的指导框架，并在将来对老年人衰弱干预策略的制定进行指导。总之，适应性领导理论框架的演变过程如下：以领导行为为主要内容的适应性领导框架→以挑战及技术性及适应性为主要内容的适应性领导框架→适应性领导理论框架到慢性病适应性领导框架的演变，并在此基础上衍生出更加细化的干预指导。从面对挑战到适应性领导再到最后的明确护患分工，动态管理疾病的慢性病的适应性领导框架。该理论框架在临床实践中逐步发展和完善。
3适应性领导在临床护理实践中的应用
2012年Bailey等[4]根据适应性领导重新定义了护患角色及分工，促进护士、病人、家属三者之间的有效沟通，改善病人结局，为此杜克大学护理学院专门成立适应中心，旨在使用适应性领导框架为临床提供新的护理模式，提高病人及其照顾者解决适应性问题的能力。
3.1在慢性病护理中的应用
慢性病病因复杂、病程长，且难以治愈，病人有必要提高对疾病的管理及适应能力。但从慢性病病人非计划再住院情况来看[16]，慢性病护理仍存在不足，需要继续探索新的慢性病护理模式。因此，引入Anderson的慢性病适应性领导模式[8]，增加对病人及家属自身价值、偏好、所处环境的关注，将部分护理的重点转移到对适应性问题的识别上，与病人和/或其家人共同制定护理计划，促进适应性问题的解决，为慢性病护理提供新的思路。3.1.1在慢性诊疗护理中的应用MFI常伴有几种相关的慢性健康状况，由于病人评估及后续护理的复杂性，Stevenson等[13]建议采用慢性病适应性领导框架对MFI病人从生理、心理、社会等方面进行全面的评估，识别病人的适应性需求，改善家庭建设、解决长期护理需求。研究指出，慢性病适应性领导框架在支持病人在其护理和相关决策中发挥积极的作用。但考虑到有些病人的不育症可能会伴随终生，之后Stevenson研究团队又对13例MFI病人的首次治疗、治疗后3个月、6个月进行观察性研究，结果显示MFI病人诊疗护理过程中面临的适应性挑战主要体现在回避问题、对病情的不确定和悲伤自卑等情感症状，提出护士应多关注病人心理护理及社会支持[12]。此研究结论虽然不能推广到所有研究对象，但可以帮助护理人员快速识别及护理其他MFI病人所面临的适应性及技术性问题。Bailey等[17]应用慢性病的适应性领导框架在观察、评价慢性丙型肝炎病人的临床诊疗时，发现病人与医务人员在诊疗上存在理解偏差。如研究中提到病人最近失眠，在咨询医护人员时得到的回答是如果病人需要可以提供治疗失眠的药物。在这个场景中，医护人员并未与病人和/或家属共同讨论失眠这个问题是由病人服用药物副作用造成的技术性问题，还是心理压力大造成的适应性问题。另外，有研究指出，慢性病病人遇到的大多数挑战其本质上都是适应性问题[18]。因此，在慢性病病人诊疗护理中，可采取适应性领导模式指导医务人员识别病人的适应性及技术性问题，调动病人解决适应性问题的积极性，避免过度使用技术手段干预病人的适应性问题，更好地为病人的健康服务。3.1.2在慢性病自我管理中的应用Carthron等[19‐20]应用适应性领导分析基于复杂家庭环境及社会文化背景下的糖尿病病人在自我管理上所面临的挑战。研究发现，病人的生活环境及文化背景对其自我管理影响重大，是病人主要的适应性挑战，但传统的自我管理干预措施尚未关注病人所面临的适应性问题，因此提出需要制定适合病人生活背景涉及病人适应性问题的新自我管理干预来促使病人适应性问题的解决。但至于如何制定干预措施该团队并未进行相关报道。2016年，高敏[21]在适应性领导指导下对乳腺癌围术期病人的适应性及技术性问题制定干预措施观察其对病人生活质量的改善。但该研究并未着重对病人的自我管理进行干预。借鉴以上研究以及Anderson等[7]的慢性病的适应性领导，张贤贤等[14]构建属于妊娠糖尿病的适应性领导框架，用于干预病人的自我管理，研究结果显示该干预措施通过增强病人解决适应性问题的能力，提高了病人的自我管理能力，维持了病人的健康状态，这与卞薇等[22]研究结论一致。以上研究虽都基于适应性领导在慢性病病人的自我管理上的应用，但其基于适应性领导的具体内容也随着适用性领导理论框架的演变过程被临床护理实践所应用。从Carthron等[19]基于适应性领导对慢性病病人自我管理现状及所面临的适应性问题，提出需要新的自我管理干预，到张贤贤等[14]基于慢性病的适应性领导制定具体的自我管理干预措施，都为适应性领导在临床护理实践中的不同应用方式提供参考，也为基于适应性领导的慢性病病人其他方面的适应性问题的识别及干预提供新的研究视角。
3.2在姑息、临终护理中的应用
有研究指出，姑息治疗及临终关怀所面临的挑战都需将工作重点放在病人、家属与护理人员之间，并强调护理的重要性[23]。Adams等[24]研究结果显示，医护人员与家属之间的适应性领导行为可以促进家庭适应亲人即将去世的情况，促进病人从治疗性护理过渡到姑息治疗。McKechnie等[25]采用适应性领导框架对15个危重症患儿的家庭进行深入访谈，认为医护人员应注意识别及指导家属应对适应性工作，对患儿父母进行适应性能力培养，有助于父母更好地适应病人病情变化以及亲人的离去。此外，父母的适应性工作也可以为护理评估、干预提供信息，其研究与Neglia等[26]研究结论一致。Dias等[27]基于适应性领导框架对丧子后6个月内父母面临的挑战进行识别和分类，发现孩子的缺席、自我复杂的负性情绪、与家人和朋友的关系是父母需要面临的适应性问题。如果在孩子姑息治疗前就开始识别并促进父母解决适应性工作的能力，也许父母在子女离世后，已经具备了部分处理适应性问题的能力，使之能更快地回归生活。因此，适应性领导在姑息护理或临终护理中的应用，不仅要考虑姑息治疗中护患关系的重要性以及病人所面临的适应性问题，还要考虑临终病人的家庭成员所要面临的适应性问题[28]。此外，Pype等[29]对30名姑息治疗小组成员分发复杂适应性领导组织能力问卷，用以评估姑息治疗团队的日常运作能力及组织能力。提示未来可开展基于适应性领导对姑息治疗小组成员的适应性领导能力的问卷调查，为评估成员对病人和/或家属适应性问题的识别及处理提供参考依据。以上研究表明，适应性领导在姑息及临终护理中是一个有用的工具，有利于病人及家属识别并处理适应性问题，并为复杂的适应性问题构建干预提供条件。
3.3在长期护理（long‐termcare,LTC）中的应用
Song等[30]对长期护理中的养老机构进行研究，利用适应性领导分析机构老年人在满足日常护理需求后所面临的挑战及问题，主要有机构人员的护理、家庭成员的关怀、居住的物理环境、机构中的其他老年人等，结果显示整个长期护理团队对老年机构护理的重要性，有助于提升护理质量，提高居民的生活质量。后续Song的研究团队利用适应性领导框架分析机构中的老年人在疼痛及功能受限上面临的适应性挑战。研究结果显示，护理人员在识别适应性问题后，仍需与病人一起制定符合病人偏好和习惯的居家护理计划[31]。此外，联邦法规要求美国的养老机构支持老年人可以直接参与自己的护理计划。Lepore等[32]利用适应性领导框架研究病人直接参与护理的概念及实践，最终发现其性质与以人为中心的护理观念以及我国护理事业发展规划相一致[18,33]。有研究运用适应性领导来推动长期护理的国际发展，而基于适应性领导来分析长期护理中的适应性问题，提高护理质量，其本身就已经在推动其国际化的发展[34]。
4小结与展望
适应性领导是以病人为中心，在帮助病人解决适应性问题时，应尽可能结合病人的自身背景及行为偏好制定现阶段的干预方案，从而使病人更倾向于进行新的学习，并对以往不良的行为、观念做出改变或舍弃，避免因畏难情绪而逃避解决适应性问题。适应性领导为临床护理问题的处理提供了新的视角，将病人护理问题进行适应性及技术性分类，明确护患工作任务，合理应用医疗资源；与病人协作，增进护患沟通，优化护理服务，提高病人解决适应性问题的能力，维持病人健康状态。在国外的护理实践中，适应性领导多以指导护理制度、流程的改革，识别并分析临床护理中面临的适应性挑战及工作，为培养病人解决适应性问题的能力提供了研究基础。虽然我国已经开始探索基于适应性领导下的护理模式对病人的自我管理、生活质量影响，但不同研究之间护理方案差距较大。因此，在未来的研究中可以基于适应性领导继续开展关于病人自我管理及生活质量的研究，构建本土化的护理方案；也可以继续对适应性领导框架的相关概念进行进一步的完善；用以更好地鉴别适应性领导、适应性行为、适应性领导行为之间的不同；也可以基于此理论进行适应性领导相关问卷及量表的编制，从而继续推广该理论在临床护理实践中的应用，提高护理质量，守护病人健康。
作者：王明月 吴彩琴 袁儒珍 魏小林 单位：上海中医药大学护理学院