【摘要】在疫情防控常态化下，公立医院面临着疫情防控与复工复产双重压力。公立医院业务量、可支配收入下降明显，运营成本增加，在财政补偿不足的情况下收支亏损严重，部分医院出现现金流危机情况，对医院的经营管理提出了新的问题和挑战。文章通过分析疫情防控常态化下公立医院经营管理存在的问题，提出了疫情防控与复工复产两手抓；加强医院运营分析，建立监测分析汇报机制；建立科室运营助理专员机制；优化、强化医院成本核算与管控，逐步推进和实施全面预算管理；关注医院现金流，做好主要项目现金流出的统筹管理等措施，为公立医院建立规范化、精细化、科学化的现代医院管理制度打下基础。
【关键词】公立医院；经营管理；运营分析；疫情防控
2020年，新型冠状病毒肺炎疫情在国内得到了有效控制，但该疫情在全球不断蔓延。我国坚持“外防输入、内防反弹”的总体防控策略。公立医院面临着疫情防控与复工复产双重压力，既要发挥医疗机构“哨点”作用，全面落实预检分诊制，严格落实首诊负责制，实现及时发现、快速处置、精准管控、有效救治等常态化疫情防控工作；又要稳健推进正常医疗秩序的恢复，满足患者就医需求，加强医院经济运行管理，以实现医院健康运营与发展。
1疫情期间公立医院经济运营面临的困难与挑战
1.1医院业务量及收入因疫情受到较大影响。2020年疫情期间，公立医院门诊量、床位使用率及周转率、业务收入等普遍下降，尤其是体现医务人员技术含量、劳动价值的手术费、治疗费等下降更为明显，药品收入占比提高，收入含金量下降。国内疫情尚未得到有效控制之前，公立医院普遍关停口腔科、眼科、体检中心等一些高风险科室以及消化内镜等感染风险较大的操作、治疗项目，主动缩短开诊时间，有的只开半日门诊或者停止周末门诊。按照卫生主管部门防疫要求，公立医院门诊普遍实行非急诊全面预约就诊，全面落实预检分诊制度。为防止人员聚集，预约号源也有一定量的限制。在病房管理方面，实施封闭式管理，严格管控新入院患者，新型冠状病毒核酸检测、抗体检测、血常规、胸部CT等作为入院患者的院前必查项目。同时根据防疫需求，设立住院患者缓冲病区、应急隔离病房，结合医院实际控制床位使用率，以降低院内感染发生率。在疫情尚未得到有效控制的中前期，公立医院门诊量、床位使用率、出院人次、手术人次等业务量以及业务收入大幅下降[1]。在有限的业务收入中，药品费等收入占比有所提高，体现医务人员技术含量、劳动价值的手术费、治疗费等下降明显。随着疫情防控进入常态化阶段，公立医院业务量、业务收入逐步恢复，尤其是医疗技术水平及知名度较高的三级甲等医院，恢复速度较快。大部分三级医院逐渐接近前1年同期水平，收入结构也得到较大程度的改善。少数三级医院以及部分二级医院同比依然为负增长，收入结构只有一定程度的改善。1.2疫情期间医院运营成本增加。公立医院在严格落实疫情防控措施时相应增加了运营成本，如医疗场所改造费用、设备采购支出、物资消耗、疫情人员补助支出等。医疗场所改造方面，结合疫情防控需要，例如设立或改扩建发热门诊，搭建预检分诊临时候诊区，改（新）建隔离病房等；在设备采购方面，例如购置PCR实验室的核酸检测设备等；在物资消耗方面，防护服、口罩、帽子、手套、护目镜、消毒用品等防疫物资消耗量大幅增加；在人员支出方面，《关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康的若干措施》中，要求医疗机构保障、落实医务人员待遇[2]，在预检分诊、病房封闭式管理、医院感染防控等环节，工作人员数量及班次增加，因此，疫情补助、加班工资等人员支出相应增加。上述因素导致医院运营成本增加。1.3部分医院亏损额加大。在《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》中显示，2018年全国三级公立西医医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%[3]，在中医医院为9.74%[4]，财政补偿力度有待提高。政府一般根据公立医院编制人数按照一定比例拨付人员经费。实际上随着医院的发展，编外人员占比持续增加，人员经费自筹比例相应提高。另外，财政拨款对公立医院的基建以及一些大型设备引进来讲也往往存在不足，需要医院通过自筹或者部分自筹解决。在未发生疫情的情况下，公立医院政策性亏损未能得到全面补偿。而在疫情防控常态化下，上述因疫情防控增加的医院运营成本也无法通过财政专项得到完全的弥补，政策性亏损进一步加大。在业务收入方面，公立医院增收难度加大，增幅受限。在成本方面，公立医院固定成本即固定资产折旧、物业费以及人员工资和社会保障费用等占比高，刚性支出大。主要表现在：一方面，各省医疗服务价格改革总体基调是总量平衡，结构调整，同时，医保政策及公立医院绩效考核等各项控费政策落地实施，控费力度持续加大，医院增收受限；另一方面，作为知识密集型和劳动密集型单位，人力成本高，2018年三级西医医院人员支出占业务支出比重为35.45%[3]，三级中医医院人员支出占业务支出比重为36.61%[4]，同时，为满足患者就医需求，需要持续改善基础设施，尤其是大型医疗设备。疫情期间，医院业务量往往低于盈亏平衡点（保本点），医院收入受到较大影响，财政补偿不足，疫情防控导致的运营成本增加以及面临着上述较大的刚性支出，公立医院运营压力持续增大，部分医院亏损额增加。1.4部分医院现金流出现危机疫情期间，每月人员工资薪金、应付药品耗材。款以及日常运维费、发热门诊改造、疫情防控设备购置等大量现金流出，而现金流入却大幅减少。因此，在疫情期间，公立医院现金流锐减，部分医院出现一定的现金流危机，财务风险较大。例如2020年上半年，某医院尚未收到财政基本补助款，现金流出大于现金流入。尤其是在疫情较为严重的前4个月，该院各月月末货币资金余额变化较大，下降幅度非常明显，财务风险较大。具体情况见表1。1.5部分医院预算管控能力不足及运营分析功能发挥不到位。在疫情防控的不同阶段，部分医院不能较好地将疫情防控与复工复产相结合，没有动态、科学调整相关措施。部分医院在复工复产过程中未能注意同时强化防控措施，院内人员聚集，交叉感染等风险较大。例如北京、哈尔滨等城市出现个别医院因未严格落实病房封闭式管理相关措施导致出现聚集性疫情，以致个别医院大范围的关停，严重影响了医院的发展。部分医院在疫情面前过度防疫或者畏手畏脚，在复工复产时没有疏通堵点和痛点或大面积关停科室，甚至在一定时间段直接关闭门诊楼，或拒绝收治患者入院，无法满足患者就医需求，影响了医院正常运营。在复工复产中，相关部门未能主动及时、系统科学地分析运营状况，预算管控能力不足，成本核算仍然只停留在核算报表上，实际运用少，此外，还存在人力资源利用效率不高的情况。
2疫情防控常态化下公立医院经营管理对策
2.1疫情防控与复工复产两手抓。医院作为疫情防控的哨点单位，同时又是治病救人的公共场所，既要严格落实防控措施，又应避免因过度防疫造成占用大量医疗资源而影响患者正常就医的情况。公立医院既要关注国内、国际的疫情发展态势，又要关注、梳理院内疫情防控的风险点，落实疫情防控措施。在做好疫情防控的同时，及时根据进展情况动态调整措施，疏通痛点、堵点，做好复工复产工作，推进正常就医秩序的尽快恢复。总之，疫情防控与复工复产要两手抓，两手都要硬。既要防止医院出现因医患交叉感染导致大面积关停或整个院区关停的重大风险和社会不良影响，又要落实年度重点任务，结合疫情调整年度相关工作计划与任务，保重点，抓机遇，为疫情常态化下医院正常运营提供保障，避免出现运营风险。2.2通过落实相关措施拓宽服务范围与提升服务能力。新冠肺炎疫情以来，医院业务量大幅下降。公立医院可利用这段时间关注和处理在以往还未来得及做或尚未完成的一些工作，通过相关措施的落实进一步拓宽医疗服务范围，提升医疗服务能力。如针对疫情，结合医院相关优势病种和技术品牌，加强宣传。中医科或中医医院可以加强中医治未病理念、中医优势病种和适宜技术宣传，在履行社会责任的同时提高科室及医院知名度。加强学习培训，苦练内功，为开展新技术、新项目做好准备，提高医疗服务能力。通过优化流程改善服务，从患者角度出发，为患者提供云下单、云复印以及远程视频探望患者等贴心服务，吸引病源。考虑到患者对在医院就诊过程中发生院内感染的担忧，公立医院可以做好互联网医院的申报和实施工作，采用线上复诊，线上线下相结合，既为患者提供就医便利，又给医院增加业务量提供途径。抓住疫情期间患者较少的契机，优化调整科室布局与人员安排，为医院发展提供新的平台。例如梳理学科、专科发展与医院战略发展的匹配情况，着力查缺补漏，突出特色优势学科。门诊可以结合各科室门诊量，尤其是下午和节假日工作量，盘活门诊诊室稀缺资源。病房根据床位使用率和平均住院日情况，调整科室床位数量，为一些学科发展前景好、特色优势突出的门诊科室设立病房。鼓励开展日间手术、微创手术，深入调研手术室的手术间使用情况，优化手术排班，提高使用效率。中医医院大力开展中医适宜技术，筛选优势病种。2.3通过落实成本管控措施降低医院运营成本。疫情下医院运营成本增加，因此，落实成本管控措施，提高成本管控意识成为当前形势下医院的必要选择。成本管控措施可从以下方面展开：在耗材管控上，需加强防护物资的管理工作。可按照集中归集、按岗定标、按人发放的原则，资产管理部门及业务管理部门可根据岗位和出勤人数定量发放口罩、帽子、防护服等物资，临床医技、后勤保障等不同部门按照岗位的不同防控风险级别发放相应级别的防护物资。资产管理部门需及时统计各科室防护用品使用清单，随时了解库存数量，避免物资浪费或外流，既要做好医护人员疫情防控的物资保障工作，又要降低运营成本。在人员调配上，可根据疫情防控情况与患者就诊数量，动态调整门诊、病区的开诊数量、区域和时间。例如可根据情况关闭或合并相关科室（区域），统筹排班，减少人员及相关水电气暖等后勤支出，在降低运营成本的同时减少医护人员的感染风险[5]。结合疫情下医院运营状况的改变，及时调整预算数据，从严审配各项日常支出，尤其是严格控制临床医技科室购买医疗设备的冲动[6]，提高职工节约成本意识。在科室绩效考核上，将成本管控情况与科室绩效挂钩，一方面突出不同科室不同的疫情防控风险，另一方面可增加“百元医疗收入消耗卫生材料”指标的分值权重或提高成本效益绩效在总绩效核算中的比重。2.4通过强化运营分析提升医院经济管理能力。医院运营管理部门需加强分析职能，每月及时汇报疫情期间医院复工复产及运营效益情况。三级医院可由总会计师牵头，设立医院管理研究室，建立监测分析汇报机制，深入、全面地做好运营分析工作。通过强化运营分析，提升医院经济管理能力。从工作量、医疗质量、收入、支出、现金流等不同角度分析医院财务要素和非财务要素的同比、环比情况。同比主要反映疫情造成的损失程度，环比主要观察医院复工复产的推进情况。非财务要素的发展变化是财务要素变动的原因，通过分析收入结构变化情况了解医院收入的质量（含金量）情况；通过分析支出结构情况了解医院成本控制重点以及疫情防控导致新增运营成本大小情况；通过一些核心指标衡量医院的运营效益和质量变化情况，例如医疗服务收入、医疗服务收入占比、可支配收入、自收自支结余、自收自支结余率等；测算医院及科室的固定成本、变动成本，通过本量利分析确定医院整体以及科室的盈亏平衡点（保本点）；通过保本点分析，确定医院及科室的复工复产盈亏平衡目标业务量；通过分析现金流入和流出情况，重点分析流出的主要项目，及时观察医院现金流发展态势。医院的运营管理部门可以建立科室运营助理专员机制，协助临床科室对疫情防控常态化下科室运营的效率和效益进行系统分析，尤其是结合科室各项指标完成情况、工作量开展情况、经济运营情况，分析科室绩效与这些指标的关系，调动科室积极性，提升科室职业化管理能力和运营水平。此外，可强化医院成本管控并逐步实施全面预算管理。在核算层面，一方面，应提升成本核算数据质量；另一方面，加强成本数据的应用，激励科室主动管控成本，并进行全面预算管理，将一切收入与支出细化分解到各个职能部门和临床科室，并与日常运营、目标管理、绩效考核紧密结合[7]。最后，要做好应付账款及资本性支出等现金流出项目的统筹管理，主要是关注当期的收入和支出，尤其是关注收入规模和结余情况。疫情发生后，部分医院现金流出现一定的问题。在医院财务管理上，需及时关注现金流的变化态势。结合人员基本工资、社保费用等固定现金支出项目以及复工复产进行中现金流入情况，测算现金流下一步发展方向。重点针对药品耗材应付账款的周期、资本性支出的合同约定和付款进度、疫情期间绩效发放额度等情况做出相应的优化调整。科学统筹安排一些现金流消耗较大的项目，防范财务风险发生。
3讨论
疫情防控常态化下，公立医院的经营管理面临新的问题和挑战。持续增大的运营压力进一步倒逼公立医院深入思考医院日常运营管理中不够科学、不够精细化等相关问题，并采取相关措施。在疫情防控与复工复产两手抓的背景下，公立医院可通过加强学习培训、开展新技术与新项目、优化服务流程、优化医疗资源配置、开展互联网医疗等措施拓宽服务范围与提升医疗服务能力。可充分发挥总会计师在医院运营管理中的能力与优势，科学、系统分析医院经营状况，提高医院运营决策水平。通过科室运营助理专员协助科室提升运营管理水平；通过强化医院成本管控并逐步实施全面预算管理，提高医院经济效益；通过及时关注现金流趋势以及统筹安排现金流出额较大的项目，避免财务风险的发生。总之，通过一系列经营管理措施的科学推进，将有利于提升医院运营管理的精益化水平。公立医院在建立规范化、精细化、科学化的现代医院管理制度的道路上将迈上新的台阶。
作者:罗永发 单位:北京中医药大学第三附属医院