笔者从事中药临床药学相关工作5余年，在此期间有幸跟随多名中医师门诊随诊，并在中医门诊随诊中开展药学服务实践得到了医师、患者的认可。现举例说明，以期为中药师开展类似药学服务实践工作提供参考。
1对患者用药指导
1.1用药方法指导。患儿男，4个月，因“面颊、颈部、腹股沟出现红斑、丘疹逐渐加重5天”，于2019年10月18日就诊。采集四诊信息：患儿面颊、颈部、腹股沟出现成片红斑、丘疹，伴渗出、瘙痒，患儿易哭闹，纳差，大小便无殊，舌红苔薄，手指纹深红。医师诊断为：湿疹，湿热证。处方：苦参10g，黄柏6g，马齿苋15g，茵陈10g，地肤子10g，蛇床子6g，生甘草10g，7剂，水煎外洗，每天2次。5天后颈部及腹股沟皮疹好转明显，而面颊部效果不佳。中药师经医师同意后，告之患儿母亲在患儿熟睡时采用湿敷法治疗面部湿疹。中药师分析：医师诊断与用药无误，且患儿颈部、腹股沟皮疹用药后明显好转，说明用药有效；面颊效果不佳，可能是该部位不如另两个部位便于用药清洗，用药剂量不足、药物作用时间过短是导致效果不佳的主要因素，故建议采用湿敷法。患儿母亲采纳建议，2天后复诊，面部湿疹明显好转。1.2饮食禁忌的指导。患者男，34岁，因“反复面、背部起丘疹10余年，加重1月余”于2019年9月6日来诊。10年来患者面、背部反复起米粒至黄豆大小红色丘疹，曾间断服用异维A酸软胶囊等药物治疗，效果不佳；既往体检高尿酸血症。采集四诊信息：患者面方腹圆，皮肤油腻，面、背部可见米粒至黄豆大小丘疹，部分新发丘疹有脓头、压痛，有陈旧痘印，表皮凹凸不平；口苦，易怒，手心多汗，大便黏滞难解，小便偏黄，纳眠可；舌胖质红苔黄腻，左右脉弦有力。医师诊断：痤疮，肝胆湿热证。处方：茵陈10g，石菖蒲10g，白茅根30g，射干10g，滑石15g（包煎），豆蔻6g（后下），黄芩10g，广藿香10g，薄荷6g（后下），连翘15g，白芷10g，皂角刺15g，瓜蒌子15g，赤芍15g，浙贝母10g，天花粉15g，乳香6g，没药6g，生甘草5g，7剂，水煎服，每天2次。患者对饮食禁忌存在疑问，因医师忙于为下一例患者诊治，让中药师解疑。中药师分析：患者痤疮、高尿酸血症、便秘等病症，应忌烟酒、低尿酸食物、辛辣食物；从中医角度考虑，运用八纲辨证理论，该患者辨证为阳、里、热、实证，故忌烟酒，不宜食用辛辣、油腻肥厚食物。分别从中西医角度告之患者饮食禁忌及原因，并向其列举生活中常见食物。7天后，患者面、背部丘疹明显消退，无新发皮疹。1.3用药事宜指导。患者女，28岁，因“月经不规则两年，近3个月未至”于2017年12月16日来诊。两年来月经周期不定，近3个月未至，否认怀孕，就诊前两个月妇科门诊彩超诊断为多囊卵巢综合征。采集四诊信息：患者体形肥胖，浓眉大眼，毛孔粗大，唇周可见短小毛须；平素月经推迟、量少，伴少量血块；不易出汗，颈背部拘紧、不舒展，右肩关节隐痛、伴活动轻度受限；纳眠佳，大小便可；舌质淡红苔白腻，脉寸浮关滑尺细。医师诊断为多囊卵巢综合征、颈椎病（风寒阻络证）。处方：葛根60g，桂枝15g，蜜麻黄10g，炒白芍15g，当归10g，干姜10g，菟丝子30g，覆盆子15g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炒枳壳10g，桃仁10g，牡丹皮15g，蜜甘草10g，14剂，水煎服，每天2次。患者用药2天后来电咨询中药师，因天气转冷，昨晚受寒感冒咳嗽，问其中药还能否继续服用。中药师分析：进一步了解患者病情，恶寒怕冷、无汗、未发热，流清涕，咳嗽，咳痰质白清稀，颈背强痛，四肢乏力、酸痛。结合患者病因、症状，可判断患者为风寒袭表证，可使用葛根汤、麻黄汤等辛温解表类方药治疗。而患者此时服用方药，恰好使用葛根汤合方加减，但考虑到该方中使用蜜麻黄，无生姜，恐其发汗不强，故借用《伤寒论》服用桂枝汤药后护理方法，建议患者继续服用以前汤药，并频服生姜红糖水以助药力，添衣盖被直到全身微微汗出1小时许，注意不可使大汗淋漓。患者复诊，诉遵守临床药师指导，当天日暮时分全身汗出，次日晨起感冒症状彻底消失。
2对医师用药建议
2.1删减药味，提高患者依从性。患者男，3岁，因“咳嗽、咳痰5天”于2017年6月6日复诊。复诊前5天，患儿出现咳嗽、咳痰，低热。家长使用退热贴后热退，但咳嗽、咳痰加重。初诊时，医师诊断为：咳嗽，风寒犯肺证。处方：蜜麻黄5g，燀杏仁6g，陈皮10g，桑白皮6g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子5g，炒紫苏子10g，桔梗6g，炒枳实6g，防风6g，甘草5g，7剂，水煎服，每天2次。3天后因患儿拒服汤药，病情未见好转再诊，采集四诊信息：咳嗽、咳痰，咳痰量多稠白，鼻塞流涕，无发热，微恶风，纳差；舌质淡红苔薄白，脉浮滑。医师认为辨证用药无误，患儿却因汤剂口味差拒服药物，问中药师有何建议。中药师分析：通过患儿父亲了解到患儿喜酸甜、恶辛辣。医师开具处方为华盖散合三子养亲汤加味温肺化痰、止咳平喘。方中麻黄、莱菔子、白芥子、枳实辛味甚，麻黄蜜炙后，性味缓和。故建议前方去炒莱菔子、炒白芥子，改炒枳实为炒枳壳，会在很大程度改善汤药口味。医师听取中药师建议后，嘱患儿父亲将中药方中炒莱菔子、炒白芥子、炒枳实三味小包装药取出弃用，加大枣5枚剥开，水煎频服。中药师从中药房拿来上述三味药小包装，指导患者辨识。7天后，中药师电话回访，回复汤药口味明显改善，患儿服药后已痊愈。2.2增加药引，提高中药疗效。患者男，67岁，因“反复入秋后咳嗽、咳痰5余年，再发1周”于2019年11月5日复诊。多次医院就诊，诊断为慢性支气管炎。复诊前1周，患者“咳嗽、咳痰加重伴喘息”来诊，医师诊断为：慢性支气管炎急性发作，痰湿阻肺证。处方：茯苓15g，桂枝15g，炒白术12g，姜半夏15g，化橘红10g，当归10g，干姜6g，燀杏仁12g，厚朴15g，焦神曲15g，炒甘草6g，7剂，水煎服，每天2次。用药7天后复诊，采集四诊信息：患者体形较瘦，咳痰较前大减，偶有喘息，咳嗽频繁，喉中有干裂感；舌质淡红苔薄白，脉浮滑。医师认为辨证用药无误，咳痰好转，但不解咳嗽为何好转不明显。中药师分析：根据患者症状，中医四诊合参，辨证为痰湿阻肺证，使用苓桂术甘汤合二陈汤加减温阳化饮、燥湿化痰，并取桂枝加厚朴杏子汤法，加入杏仁、厚朴以降气平喘。现用《方剂学》收录二陈汤的药物组成为半夏、橘红、白茯苓、甘草四味药物，在用法中记载煎药时加药引生姜7片、乌梅1个。本案医师所用二陈汤，用干姜代生姜，缺乌梅；原方中乌梅具有收敛肺气的作用，与半夏相伍，散中有收，使祛痰而不伤正。且本案所用方药中姜半夏、桂枝、炒白术、干姜、厚朴、焦神曲等均药性温燥，易耗散津液，而肺有“喜润勿燥”的生理特点。故中药师建议医师加入乌梅，收敛肺气，或许可增加方药止咳疗效。医师认可中药师分析与建议，在前方基础上加入乌梅1枚，醋五味子6g，加入五味子，取苓甘五味姜辛汤之法而用，与乌梅味酸同理，均具有收敛肺气，以制约其他药物温燥之性。7天后，患者咳嗽咳痰均已明显好转。2.3更换药物，避免不良反应再发。患者女，79岁，因“结肠恶性肿瘤术后1年，头晕、乏力1周”于2016年7月20日来诊。患者行结肠癌根治术术后口服卡培他滨片治疗，1周前出现头晕、乏力。采集四诊信息：患者面瘦、少华，头晕，全身乏力，懒言气短，疲倦多卧，时心慌心悸，纳差，多梦，大便稀溏，舌质淡苔白舌下络脉曲张，左右脉细弱。医师诊断：结肠恶性肿瘤，脾胃气虚证。处方：生晒参9g，炒白术30g，茯苓15g，陈皮10g，淮小麦45g，大枣15g，黄芪30g，当归炭5g，防风6g，女贞子15g，三棱10g，莪术10g，甘草10g，14剂，水煎服，每天2次。1周后，患者来诊，诉用药3天后，双手腕、膝盖内侧周围皮肤出现对称性红斑皮疹，无明显瘙痒；停药后，逐渐好转，皮损基本消退。医师不知何药引起皮肤过敏反应，问于中药师。
中药师分析：药疹有一定潜伏期，第一次发病多在用药数日后发生，停药后可逐渐自愈；重复用药，如机体已处于致敏状态，常在数小时，短则数分钟发生。本案患者中药所致“药疹”与中药师曾收集中草药可致“药疹”相关文献中，黄芪导致的“药疹”[1]特点相似，故建议删除黄芪，续用前方。医师采纳临床药师意见，剔除黄芪等更换方药治疗，未再发生药疹。半月后患者复诊，诉因不舍家中多余中药，微信公众号推文见黄芪炖鸡可补虚，于是食用黄芪炖鸡后，片刻钟后再次引发皮疹，皮损特点与上次相同，进一步证实中药师分析有理。
参考文献
[1]王靖，钱学群.黄芪致固定性药疹1例[J].中国药物应用与监测，2008，5（3）：44.
作者:徐良辉 江砚 马月光 单位:浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院中药房