【摘要】目的提高对隐匿性乳腺癌钼靶x线征象的认识。方法回顾分析30例经手术病理证实的隐匿性乳腺癌的钼靶x线表现。结果x线表现为孤立模糊小结节状影6例，小结节状影伴微细钙化1例，簇状细小钙化14例，局灶性致密影4例，放射状毛刺影2例，局部腺体结构扭曲3例。病理诊断浸润性导管癌18例、导管原位癌8例，小叶原位癌3例，浸润性小叶癌1例。结论隐匿性乳腺癌的x线表现常不典型，对局灶性致密、不定性钙化及局部腺体结构扭曲等征象的准确判读，以及活检病例的合理选择是隐匿性乳腺癌早期检出的关键。
【关键词】隐匿性乳腺癌钼靶x线征象
乳腺隐匿性病灶(nonpalpablebreastlesion,npBl)是指临床触诊阴性而钼靶x线摄片发现异常改变的病灶。据统计，乳腺隐匿性病灶约占乳腺钼靶摄片检查的2％～4％［１］，其中20％～30％为恶性［２］。隐匿性乳腺癌的x线表现常不典型，对其钼靶x线征象的准确判读，是隐匿性乳腺癌早期检出的关键。现收集2001年2月至2007年6月经手术病理证实的隐匿性乳腺癌30例，作一回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组30例,均经手术病理证实的隐匿性乳腺癌，均为女性，年龄31～61岁(中位年龄46岁)。其中浸润性导管癌18例，导管原位癌8例、小叶原位癌3例、浸润性小叶癌1例。临床表现为乳房胀痛15例、不规则隐痛8例、乳头溢液2例、乳腺普查发现而无症状的5例，均未扪及包块。
1.2检查方法
使用仪器为意大利FlAt-Ⅲ高频双靶乳腺x线机，患者均常规摄取双侧乳腺轴位、侧斜位x线片，其中加照乳腺切线位8例、行局部放大摄影(1.5x)7例。复查乳腺x线后3个月2例、6个月2例、1年1例。所有病例的x线征象均按美国放射学会Bi-rADs（breastimagingreportinganddatasystem）的分型标准进行判读，对部分可疑恶性病变的随访监测方案：3～6个月行病变侧乳腺x线摄影复查，包括轴位、侧斜位，及首次x线摄影检查用过、显示病变最佳的成像方位，再于6个月后行双侧乳腺x线摄影检查，并行1次或2次年度复查，在动态监测过程中，病灶出现异常改变的即刻行活检或组织切检，以明确诊断。
2结果
按美国放射学会Bi-rADs的分型标准，初次判读中归为Ⅱ级（良性病变）的1例、Ⅲ级（可能良性需短期随访）8例、Ⅳ级（可疑恶性病变）21例。病理诊断：浸润性导管癌18例、导管原位癌8例，小叶原位癌3例，浸润性小叶癌1例。钼靶x线表现：孤立模糊小结节状影6例，x线表现为孤立小结节状影密度稍高于或等于周围腺体组织，密度均匀，大小约0.6㎝～1cm，边缘模糊，不光整；小结节状影伴微细钙化1例，x线表现为沿小结节状影边缘见少许微细钙化灶；簇状细小钙化14例，钙化呈泥沙样细颗粒型10例，蠕虫样1例，不规则型3例，其中钙化灶数量<10枚2例、10～20枚5例、>20枚7例；局灶性致密影4例，x线示局限性密度增高影，形态不规则，中心密度稍高，边缘部分清楚；放射状毛刺影2例，x线示中心密度稍高，结节影不明显，边缘毛糙，毛刺长短不一；局部腺体结构扭曲3例，表现为局部腺体组织结构紊乱，呈局限性增粗、变直、变硬，正常走行方向改变，未见明显的肿块影。
3讨论
3.1隐匿性乳腺癌发病率和病因
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈迅速上升趋势，在女性肿瘤中居首位，随着乳腺普查工作的广泛开展及影像诊断技术的不断更新提高，多数临床触诊阴性的乳腺病变(npBl)在乳腺钼靶x线片上可出现细微的异常改变，乳腺钼靶摄片普查表明2％～4％的妇女存在npBl，其中20％～30％为恶性病变，可见npBl应引起足够重视。隐匿性乳腺癌触及实质性肿块的原因［３］：(1)原发灶的生长受机体特异性生物免疫防御机制的抑制，表现为微小病灶；（２）纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在，妨碍了小原发灶的检出；（３）癌组织弥散不形成肿块。
3.2隐匿性乳腺癌的钼靶x线表现
x线主要表现为孤立模糊小结节状影、小结节状影伴微细钙化、簇状细小钙化、局灶性致密影、放射状毛刺、局部腺体结构扭曲等。单纯钙化可以是隐匿性乳腺癌在钼靶片上唯一的x线征象。钙化是由于瘤灶区局部营养不良，导致灶内细胞溶解坏死，细胞内核酸分解出大量磷酸根，同时局部钙离子、碱性磷酸酶增加而导致磷酸钙的钙盐沉积的缘故，多数学者认为钼靶片上每平方厘米微小钙化数目(n/s)>5枚/cm2就可定义成簇［４］，对微小钙化判断乳腺癌最有价值的指标为n/s>20个(总数目>30个)、钙化点间密度不均、大小不一，钙化形态为细沙型混合型、蠕虫样或粗颗粒型［５］。而放射状毛刺，特别是小结节边缘见不规则、星状、细长放射状索条影，为恶性病变的特征性改变，这与肿瘤的恶性细胞扩散和纤维组织增生有关，毛刺征对乳腺癌有很高的诊断价值，对无临床症状的患者，其阳性预测值为74％，而对有临床表现者，其阳性预测值几乎达100％［６］。
3.3乳腺隐匿性病灶活检病例的合理选择
在乳腺钼靶x线检查中发现的各种病灶中，究竟哪些病灶应进行穿刺活检或手术切检，是临床亟待解决的重要问题。目前临床诊断多采用美国放射学会乳腺钼靶摄影诊断分类标准（Bi-rADs）［７］，在该标准中良性可能病变的乳腺癌风险为0.5％～2.0％，传统上对于这类病变的处理是短期随诊，而非穿刺活检，目前认为该类病变活检的适应证：(1)不能随诊的患者；(2)准备妊娠的妇女；(3)患乳腺癌拟施行保乳术的妇女；(4)患者存在乳腺癌的危险因素；(5)患者在随访过程中怀有恐惧心理。Bi-rADs标准中可疑乳腺癌的病灶，乳腺癌风险为20％～40％，对这类临床触诊阴性或触诊不清的病灶进行穿刺活检收益最大，因此这类病灶是目前公认的应采取穿刺活检的乳腺病灶。Bi-rADs标准中乳腺癌可能性大的病例，乳腺癌风险为75％～90％，对这组病灶是否仍要采取经皮穿刺活检存在争议，不过，若能在术前进行经皮穿刺活检，对乳腺癌可作出明确的诊断，这对乳腺癌手术方案的设计很有帮助。
由于隐匿性乳腺癌的x线表现常不典型，对局灶性致密、不定性钙化及局部腺体结构扭曲等征象的准确判读极其重要，在临床实践中，对于钼靶摄片发现的可疑病变，而患者又不愿穿刺活检的患者，应短期随访(在3～6个月内行病变侧乳腺x线摄影复查)，以期通过病灶的变化，尽早确立诊断。对钼靶x线检查有下列表现的应行活检以明确诊断：(1)不规则密度增高影像或结构紊乱区；(2)沙粒样钙化伴或不伴肿块；(3)孤立的小肿块且边界清楚；(4)无肿块影，有僵直的结构向某一处集中的趋势；(5)局部腺体边缘缺损凹陷［８］。对于高危人群，如年龄>40岁、有多年乳腺囊性增生史，特别是有小叶性新生物或有不典型增生病史，或者在绝经期前发现境界清楚的乳腺肿块、其母亲或姐妹有绝经前乳腺癌病史，应放宽活检的标准。
【参考文献】
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