摘要：目的了解温州市医疗机构洁净手术室消毒质量现况。方法采用仪器法和细菌培养法，对温州市医疗机构洁净手术室空气质量及管理现状进行调查与分析。结果共监测温州市１１家医院１３３间洁净手术室。Ⅰ级洁净手术室空气中沉降菌和浮游菌超标率分别为８．７０％和１３．０４％；≥０．５μｍ和＞５μｍ的尘埃粒子数合格率分别为８６．９６％和７３．９１％；Ⅰ－Ⅳ级手术室微小气候合格率均＞７０％。结论温州市医疗机构洁净手术室的多项监测指标合格率均接近８０％，某些指标超标明显，需加强维护和管理。
关键词：医疗机构；洁净手术室；洁净性能；管理对策
《医院洁净手术部建筑技术规范》颁布实施，快速推动了洁净手术室在国内的发展进程。国内医院洁净手术室的建设逐渐得到普及，这对控制手术室空气质量起到了积极作用，但随之也带来手术室管理的难度，特别是洁净系统的管理不善仍然会带来手术感染风险〔１〕。使用中洁净手术室的运行以及使用中空气、物体表面的消毒问题也日益凸显，尤其需要关注粗、中、高三级过滤器的更换频率和综合性能的监测状况及频次问题。有学者在调查研究了全国２０００余家医院，仅有不到一半的医院对洁净手术室开展每年一次的常规检测〔２〕。为了解温州市二级以上综合医疗机构洁净手术室的综合性能及其管理现状，本研究抽查全市１１家医院的１３３间洁净手术室，对其洁净度和相关技术指标进行了现场监测，并对运行和管理质量进行了综合评价。
１对象与方法
１．１监测对象选择温州市１１家二级以上医疗机构共１３３间洁净手术室作为研究对象，其中Ⅰ级洁净手术室２３间，Ⅱ级洁净手术室１２间，Ⅲ级洁净手术室９２间，Ⅳ级洁净手术室６间。Ⅰ级洁净手术室是指空气洁净度手术区为５级，周边区为６级的手术室；Ⅱ级洁净手术室是指空气洁净度手术区为６级，周边区为７级的手术室；Ⅲ级洁净手术室是指空气洁净度手术区为７级，周边区为８级的手术室；Ⅳ级洁净手术室是指送风口均匀布置于房间内，洁净度级别为８级的手术室。１．２监测方法１．２．１空气中细菌监测监测是在开展医疗工作之前且无人条件下（静态）进行。沉降菌采用平板沉降法采样，用９ｃｍ直径的普通营养琼脂培养基平板，在手术室层流罩下离地面０．８ｍ高处分别按规定设置各洁净级别的采样点数。采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露采样３０ｍｉｎ（其中Ⅳ级为１５ｍｉｎ）。采样结束后将平板置于３７℃温箱中培养４８ｈ，计数平板上菌落数，计算细菌总数。浮游菌采用空气微生物采样器，采样高度为距地面０．８～１．５ｍ，Ⅰ级采样时间２０ｍｉｎ，Ⅱ级采样时间１５ｍｉｎ，Ⅲ级采样时间１０ｍｉｎ，Ⅳ级采样时间５ｍｉｎ。采样流量统一设置为２８．３Ｌ／ｍｉｎ。采样后的平板应尽快置于３７℃条件下培养４８ｈ，计数平板上菌落数，计算细菌总数。１．２．２洁净度测定采用ＨＨＰＣ－６型激光尘埃粒子计数器检测，采样流量为２．８３Ｌ，百级手术室百级区域采样流量为８．６Ｌ。其中，Ⅰ级手术室手术区采样５点，周边区８点（每边内２点）；Ⅱ和Ⅲ级手术室手术区采样３点，周边区６点（长边内２点，短边内１点），Ⅳ级手术室根据房间面积大小均匀布点。１．２．３微小气候测定温度、相对湿度采用ＴＥＳ－１３６０数字温湿度计测定，测定时中心测点离地面０．８ｍ；风速采用ＴＳＩ－９５３５Ａ型风速仪测定，对于垂直单向流的测定截面取距地面１．２ｍ的水平截面，对Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级洁净手术室应测送风面平均风速，测点高度在送风面下方０．１ｍ以内，测点之间距离不应超过０．３ｍ。换气次数通过检测送风口风量换算得出。静压差、照度、噪声和新风量测定是在关闭门窗的情况下，从平面上最里面的房间依次向外，或从空气洁净度级别最高的房间依次向低级别的房间进行检验。采用ＴＳＩ－５８１５型数字微压计测定静压差；采用ＴＥＳ－１３３０Ａ照度计测定照度，各测点离地面０．８ｍ，距墙０．５ｍ，应按间距不超过２ｍ均匀布点，不刻意在灯下或避开灯下选点；采用ＴＥＳ－１３５０Ａ型声级计测定噪声，在室中心和四角共测５点，测点高度离地１．５ｍ。测得数据均取其均值；新风量采用ＡｃｃｕＢａｌａｎｃｅ８３７５风量罩，在室外无风或微风条件下进行，若是通过测定新风口风速，应按进风净面积换算成新风量。１．２．４物体表面消毒效果监测采用ＢｉｏＬｕｍ&;Ⅱ型手持式ＡＴＰ快速检测仪，将采样棉签在取样框内与待测面呈３０°旋转涂抹，再刺破采样管铝箔，甩下反应液，充分混匀后将试管插入仪器中读数。１．３结果判定依据ＧＢ５０３３３—２０１３《医院洁净手术部建筑技术规范》〔３〕、ＷＳＴ３６７—２０１２《医院机构消毒技术规范》和ＧＢ１５９８２—２０１２《医院消毒卫生标准》〔４〕对测定指标进行判定。物体表面消毒效果评价参照手持ＡＴＰ值快速检测仪的厂家推荐ＲＬＵ值≤２０００为消毒合格。１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１９．０软件对数据进行统计分析。计数资料的比较采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１尘埃粒子数检测结果结果表明，洁净度指标中，Ⅰ级洁净手术室≥０．５μｍ和≥５μｍ的尘埃粒子数合格率最低，分别为８６．９６％和７３．９１％；Ⅳ级最高，均为１００％（表１）。２．２空气中细菌监测结果Ⅰ级洁净级别手术室空气中沉降菌和浮游菌超标率最低，分别为８．７０％和１３．０４％；Ⅱ级洁净级别手术室空气中沉降菌超标率最高，为２５．００％；Ⅳ级洁净级别手术室浮游菌超标率最高，为６６．６７％（表２）。２．３微小气候测定结果洁净手术室微小气候项目包括截面风速、新风量、换气次数、静压差、温湿度和噪声等。测定结果表明，合格率范围在６９．５６％～９４．７４％，以百级洁净截面风速合格率最低（表３）。２．４物体表面消毒效果检测结果ＡＴＰ生物荧光法监测结果表明，使用不同消毒剂擦拭物体表面消毒后合格率分别为：７５％乙醇１００％、含氯消毒液９８．４６％、过氧化氢９６．６７％、复合季铵盐８８．８９％和二氧化氯８７．５０％。
３讨论
监测结果显示，不同级别手术室无论是≥５μｍ还是≥０．５μｍ的尘埃粒子数合格率差异均无统计学意义，这说明洁净手术室的洁净度的合格率与其级别并无相关性，手术室等级越高，并不能代表其洁净度合格率越高；而同一级别手术室，≥０．５μｍ的尘埃粒子数合格率要高于≥５μｍ的尘埃粒子数，说明手术室的日常清洁没有做到位从而使大粒子数超标。另外，不同级别手术室沉降菌合格率差异无统计学意义，浮游菌合格率差异却有统计学意义，这说明，随着手术室级别的提升，对室内空气的要求更高，空气中浮游菌对手术室空气质量的影响要大于沉降菌。而对于洁净手术室物体表面消毒方式中，不同消毒液种类合格率无统计学意义，提示不论使用何种消毒剂，只要按照规范使用，就可以达到物体表面消毒的效果。检测发现，温州市二级以上医疗机构洁净手术室的静态检测结果不容乐观。手术室是医疗机构对患者进行手术和抢救的重要场所，其空气质量对于手术切口的感染有着明显的影响〔５，６〕，因此一直是医疗机构院内感染控制的重点部门，许多医院投入了大量的资金新建或者改建洁净手术室，却忽视了对其日常维护与管理，从而导致空气洁净设备达不到预期的效果。调查发现，大多数医疗机构对于常规监测的方法没有严格按照规范进行，尤其在洁净度检测项目上，规范明确要求百级手术室的百级区域最小采样量要达到８．６Ｌ，万级手术室最小采样量为２．８３Ｌ，现场调查中发现很多医院在监测百级、万级手术室的洁净度时，一律按照２．８３Ｌ的采样体积去监测，会导致人为增加百级手术室的监测合格率，从而不能真实反映其洁净度合格与否。调查还发现许多医疗机构对洁净手术室设定的技术参数理解不透彻，甚至误认为手术室静压差的数值越大越好；实际上静压差若调得过大不仅提升了能耗，而且一旦手术室门密封不严还容易出现啸叫〔７〕。此外，个别医疗机构为了使负压手术室的负压达到标准要求，未按照规范改建，而是盲目地添加排风口，负压手术室排风口的设置需按要求安装高效过滤器，否则一旦启动排风，手术室内的洁净度及送风量势必会受到影响〔８〕，进而影响整个手术室的微小气候。调查显示，洁净手术室在最初建设时，就应对其设计、施工、验收全过程加强监管，减少不必要的改建或调试。在预算有限的前提下，并非所有的手术室都需要改建成洁净手术室，对于普通手术室的改建采用风机盘管等离子体空气消毒技术也能达到空气净化的目的〔９〕；其次，对洁净手术室的医护人员要加强培训，使其了解洁净手术部的结构、功能，掌握正确的使用方法和日常的维保技能，并建立一套相对应的管理和维护制度。在常规工作中，医院应设立１～２名固定的专业技术人员负责检查和维护洁净净化系统，定期检查和清洗管路，及时更换粗中效过滤网；因为适时更换低级的过滤器，能间接延长高效过滤网的使用寿命〔１０〕，而高效过滤网不仅价格高，更换费用也高，故该措施可以有效降低医院的维保成本。此外，医院平时要加大对洁净手术室的消毒监测频次，不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能评定，应及时配备静压差计、温湿度计和噪音仪等仪器，以便及时掌握洁净手术室运行状况。相关监督管理机构应加强对医院洁净手术室的监测和管理力度。洁净手术室的管理维护及监测至关重要，如何做到高效、合规、节能、环保，对保证术中医疗质量、降低医院感染风险起着关键作用。鉴于本次洁净手术室监测的各项指标均是在静态下的检测结果，当前我国还未出台相关的洁净手术室动态监测标准，故本次监测所获得的结果并不能代表动态手术室的各项指标是否符合使用要求，而手术室的使用都是在动态下运行，所以建议上级部门加快制订相关标准，为监测动态手术室的各项指标提供理论与评价依据。
作者：朱子福 倪庆翔 陈帅 赵炎煜 单位：温州市疾病预防控制中心