[摘要]全科医学是新兴的、处于发展和探索阶段的临床二级学科,是分级诊疗实施的关键,其主要任务为在基层医疗单位中开展预防保健、患者康复和健康管理、常见病及多发病的诊疗和转诊等。因此所掌握的知识较为广泛,培养模式与专科医生不同。本文结合耳鼻咽喉头颈外科的专业特点及全科医学规培生在耳鼻喉科轮转学习时间较短而教学任务较重的实际情况,就如何运用合适教学方法在较短时间内取得良好的教学成果作以分析和阐述。
[关键词]耳鼻喉科;教学;规培生;全科医学
全科医学是培养综合程度较高的复合型临床医学人才的学科,承担着基层常见病及多发病诊疗、预防保健、慢性病管理等连续性医疗服务,为我国医疗卫生保健队伍的中流砥柱,随着生活水平的不断提高、其重要性逐渐凸显。耳鼻咽喉头颈外科是指诊断、治疗耳、鼻、咽喉及其相关头颈区域的临床二级学科,常见病包括“四炎一聋”,亦是眩晕症状的主要鉴别学科。近年耳鼻喉科疾病发病率增高,成为严重影响患者生活质量的疾病群[2],并且随着学科发展,诊疗范围逐渐扩大。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策,是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。郑州大学第二附属医院作为三级甲等综合性医院,具有医教协同的实践资源和独特优势,为全国首批全科医学培训基地和住院医师规范化培训示范基地,自2016年开始承担全科规培生的教学工作[1],截至2020年共接收了161名全科医学规培生,由于耳鼻咽喉头颈外科专业性较强而全科医学规培学员轮转时间短,检查所需专业仪器设备较精,教学难度较大,在带教过程中无模板可循,本文就全科规培生带教体会及遇到的一些问题作以梳理和探讨。
1全科规培医师耳鼻咽喉头颈外科轮转存在的问题
1.1轮转时间较短
因全科医师临床实践中着重形成全科的诊疗思维、培养全科服务的能力,工作后主要承担社区和家庭的常见病、多发病、慢性病诊疗及疾病管理任务[3]。因此其轮转时间主要集中于心、脑血管、急诊科及全科医学病房等。以郑州大学第二附属医院为例,耳鼻喉科作为专科培训,轮转时间较短,为3周,而耳鼻咽喉头颈外科系统专科培训需要2a,时间差异非常大。耳鼻咽喉头颈外科教材内容较多,涉及器官解剖复杂、隐蔽,因此短时间内对全科医学规培生进行系统、全面的培训,不仅课程紧张、课业繁重,势必影响临床实践[4]。
1.2带教无模板,轮转学员对耳鼻喉科不够重视
郑州大学第二附属医院重视规培生带教工作,带教老师多为耳鼻咽喉头颈外科的中青年教师、硕士以上学历,耳鼻喉科理论及实践知识均较丰富,但是全科医学规培生不同于专科学生带教,如何结合全科医学规培生的实际情况将耳鼻喉科知识融入全科服务中,从点到面提高规培学员的全科诊疗思维,在这方面没有模板可循,需要不断摸索前进。另一方面,轮转学员对耳鼻喉科重视程度不够,耳鼻喉科通常被认为是临床“小科室”,且是操作性较强、专科检查设备较多的科室,而全科医学规培生的关注点在于基础疾病的诊疗和管理等方面,并且对耳鼻喉科学科了解不够深入、基础知识掌握不够牢固,以郑州大学第二附属医院耳鼻喉科轮转的161例全科规培生教育背景及就业方向分析,其中专科生32人34卷(19.88%),本科生129人(80.12%),其中社会成员15人(9.32%),县级医院127人(78.89%),乡镇医院19人(11.80%),全科规培学员学历偏低,多来自基层医院。基层医院常常将耳鼻喉科、眼科和口腔科合并为五官科,所以至少在二级以上的医院才会有耳鼻喉科或者耳鼻咽喉头颈外科的设立。因此全科医学规培学员易产生轻视的思想,认为工作后缺乏专科检查设备、不能实际开展工作、所学所用脱离,在学习过程中容易产生忽视心理[5]。
1.3专科检查设备昂贵、动手机会少
由于耳鼻喉科解剖结构较隐蔽、结构复杂精细,需要特殊的检查仪器方可窥见、看清,比如额镜、纤维喉镜检查、耳内窥镜检查、纤维鼻咽镜检查等,所需设备昂贵,基层非专科医院无法满足,即便在郑州大学第二附属医院学习,熟练掌握检查器械的使用亦需要投入一定的时间和精力反复观摩、练习。耳鼻咽喉头颈外科操作的专业化使学生产生畏难情绪,学员轮转过程中对陌生仪器感觉新鲜,但也会排斥,认为所学无用武之地,不愿动手实践,降低了学习兴趣及能动性,对临床轮转教学工作产生了不利的影响。
2全科规培医师耳鼻喉科轮转教学方法的探索
2.1入科培训,强化专科知识,树立全科理念
为全面、合理安排全科医学规培生的轮转课程,提高规培学员对耳鼻喉科重视程度,在入科第1天开展集中培训,即入科培训,目的是使轮转学员在较短的时间内尽快进入角色,每次入科学员为4~6人。入科培训可采用PPT和视频的方式,由负责规培的联络员或教学秘书负责,可采用圆桌座谈式鼓励规培学员做自我介绍、发言。培训内容包括:介绍耳鼻咽喉头颈外科的亚专科设置、诊疗方法和流程;讲解多发病、常见病和急症疾病的诊断、治疗和转诊的方法及注意事项;巩固相关疾病的专科理论知识及扩展学员的临床思维,重点强调虽然耳鼻喉科解剖深、复杂,专业知识扎实固然重要,但耳鼻喉科亦是全身系统的一部分,只有在具体的临床实践中通盘考虑问题,才能在众多的表征中找出根本原因。针对全科医学生的特点,运用调查问卷的方式收集各学员的轮转需求,郑州大学第二附属医院耳鼻喉科自接收全科规培学员以来,共发放调查问卷161份,收回161份,收回率100%,调查发现全科规培学员关注的问题主要集中于耳鼻咽喉头颈外科的相关疾病的内科治疗,比如鼻窦炎、眩晕、中耳炎、慢性咽炎的药物治疗,由此了解了教学方向和重点,利于开展个性化、精准培训[6-7]。
2.2合理安排轮转时间
耳鼻喉科具有“大门诊、小病房,内外科兼容”的特点,门诊病例较多且多为影响患者生活质量的常见病、多发病,而病房以专科手术患者为主,适于观摩、学习[8]。因此全科医学规培生的实习时间分为两部分:2周在门诊跟班诊疗,学习门诊常见疾病的处理,比如过敏性鼻炎、鼻窦炎等,与带教老师充分沟通、交流,积累常见病、多发病的诊疗方法、用药方案和经验;1周在病房观摩手术,学习常见疾病的围术期处理、康复治疗及非手术急症病例的处理。由于耳鼻喉科手术复杂,规培学员短期内不可能有深入、全面地认识,但是规培手册需要完成专科病例书写,针对此实际及规培学员求知需求,在住院患者分配上,规培学员管理患者以突发性耳聋、眩晕、急性会厌炎等以内科诊疗为主的疾病,利于今后开展工作。
2.3带教制度的创新
2.3.1实行个性化临床导师带教制度在临床实行导师制,可全方位地引导学生的生活和学习,导师既要“言传”又要“身教”,既要重视医术上的“授业”,又要重视学生做人上的“解惑”,增强了学员的归属感,利于专业理论水平、临床操作技能的提高[9,13]。郑州大学第二附属医院耳鼻喉科实行一个导师指导2~3名学生,导师的遴选根据自愿报名和科室审核方式,需取得全国规范化医师培训带教资格证书,且有基层对口支援经验及讲授专业课的医师优先上岗,按照入科培训收集到的资料进行重点指导。2.3.2实行学员跟班制和管床制郑州大学第二附属医院耳鼻喉科门诊量较大,多为常见病和多发病,门诊跟班可以学到更多疾病的临床表现、诊断方法及处理方案,为利于教学,门诊配置两台电脑、双诊疗台,门诊跟班学员可在带教老师的指导下完善门诊病例以强化理论知识,并且便于学员实践技能操作。除了常规的临床诊疗工作,导师常借助内窥镜技术镜下直视教学提高学员的兴趣和教学效果[10]。由于短期内学员无法掌握内镜技术,所以内镜检查仅供教学,耳、鼻、咽、喉的体格检查为实践技能操作重点。郑州大学第二附属医院为三级综合性医院,病房主要收治手术患者及疑难病例,管床制利于学员熟悉新患者和深入、全面掌握疾病的诊疗,由于全科规培学员大多在基层工作,所分管病例为常见疾病的手术和以内科诊疗为主的相关疾病。2.3.3采用微信、公众号等多样化教学方法微信业务在生活中广泛应用,亦可运用于教学提升规培生的独立诊疗能力[5]。郑州大学第二附属医院耳鼻喉科通过运用微信网络平台,丰富了规培学员教学模式和内容,教学团队合作、医教结合更加密切。·011·微信可随时随地提供教学案例,如以病例和问题为主导的互动式教学、案例联合多媒体互动教学法等[11],亦可联合更多的耳鼻喉科联盟微信群,接触到的病例范围更广、种类更多;微信群为规培学员提供更好的临床思维训练平台,不同资历的老师随时可对学员提出的讨论病例进行补充、分析;微信群可帮助规培生做好随访工作,通过随访了解治疗效果可提高规培生的自信和对病例完整的把握;微信群的维护亦实现了双向转诊,郑州大学第二附属医院耳鼻喉科建立的规培生交流群,规培生就业涵盖全省80%县级基层医疗机构,规培学员在基层医院遇到耳鼻咽喉专科问题可以直接微信转诊,郑州大学第二附属医院就诊发现的常见病、慢性病亦可转诊至基层医院随访,方便患者就医。公众号则通过科普知识宣传,让学员学会用通俗易懂的方式与患者沟通。2.3.4完善出科考核制度良好的出科考核制度督促学员系统掌握耳鼻喉科知识、提高分析和解决临床问题的能力、达到最佳的教学效果[12]。入科培训即强调出科考核的方式和重要性,制定相关奖惩措施。考核包括日常得分、理论考核和实践技能考核,日常得分由带教老师结合学员的出勤情况及平时作业、临床表现打分,理论考核成绩多以开放性试题为主,理论考核和实践技能考核由2~3名教师参与打分,理论考核保存试卷,考核成绩录入全员规培生考核系统。
2.4教学方法的创新
耳鼻喉科学专业性强,相关疾病和多学科存在交叉,涉及内容复杂、多样。由于轮转时间短,传统的教学方法使教师与学生缺乏教学互动,不利于形成积极向上的教学氛围,更不利于实践能力的提高。因此,在完善轮转流程及制度的前提下,引入新的教学方法非常重要。在郑州大学第二附属医院耳鼻喉科规培轮转过程中带教主要采用两种教学方法:①PBL教学法即问题式教学法,该教学法以问题为核心,设置情景模式,让学生围绕问题学习的教学方法,教师在此过程中起到引导作用。②CBL教学法即病例为基础的教学方法,以案例为中心设置相关的问题,引发学生思考[14-15]。具体安排如下:带教老师提前1d选取科室的典型病例,提出问题,包括临床表现、病因、治疗方案、手术常见类型、手术部位解剖特点、注意事项、术后严重并发症等。规培生结合问题查阅资料并进行分析讨论,于第2天交班及查房时进行汇报,在汇报过程中带教老师不断地提出问题引导学生思考,并提出解决措施,同时鼓励学生课后思考。综上所述,耳鼻咽喉头颈外科临床教学工作有其独特的特点,在全科医学规培生带教中存在一些问题需要探讨,如轮转时间短、学员重视度不够、出科考核制度不够统一等。因此,综合性医院应不断探索全科医学规培生的教学方式、方法,争取在有限的时间里完成全科规范化培训的教学任务、培养出优秀的全科医学生。
作者：张慧 单子丽 耿曼英 王蕾 宋云韬 李亚玲 单位：郑州大学第二附属医院耳鼻喉科