【摘要】自2009年开始新一轮医改以来，我国已基本实现了全民医保覆盖的保障目标，但就保障效果来看，医生诱导需求等问题仍然存在。首先通过文献梳理对医生诱导需求行为进行研究，分析医生诱导需求产生的原因；其次从医保支付方式和医疗管理体制方面研究医疗保险对医生诱导需求产生的影响，结果发现医疗服务市场的信息不对称、医疗服务供给方的区域垄断性和自负盈亏的特征是引起医生诱导需求的重要原因。医疗保险的引入削弱了医生的成本意识，进一步加剧了医生诱导需求行为的发生。此外，我国医保机构缺乏控费压力，谈判能力较弱，相较于供方较强的逐利动机，我国医疗保险难以对供给方形成有效约束。医疗保险作为约束供给方的重要工具，应当深化支付方式的改革，从根本上增强医生的成本意识，促进医生由被动控费转为主动控费。同时平衡医患保三方的地位，加强医保的价格谈判力量和监管力度，形成对供给方的有效约束。
【关键词】医疗保险；医生诱导需求；行为约束
我国自2009年开始深入推进医疗体制改革，并于2009年就医疗体制改革政策颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等一些系列政策文件。改革意见中重点提及了要加快我国的医疗保障体制建设，完善我国的医疗保障管理机制。我国目前已经形成了三大基本社会医疗保险保障体系：城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗。根据《中国卫生健康统计年鉴》最新数据显示，截至2019年末，我国基本医疗保险参保人数已经超过13.5亿人，参保率也达到了95%以上。社会医疗保险的实施可以降低医疗服务的价格，一定程度上释放居民的合理医疗需求。就社会医疗保险的保障方面，我国的医疗卫生体系改革已初见成效。尽管我国已经基本实现了全民医保覆盖的政策目标，但就医疗保险的保障效果来看，医疗保险的引入并没有有效地减轻居民的医疗负担，根据《2019年中国卫生健康事业发展统计公报》，我国2019年医疗卫生总费用达65195.9亿元，相较于2018年的57998.3亿元同比增长了12.41%，2019年的全国人均卫生医疗费用达到了4656.7元，相比2018年的4148.1元同比增长了12.26%。就个人卫生支出结构来看，2019年，我国居民次均门诊费用290.8元，人均住院费用9848.4元相较于上年分别上涨6.1%和6%。就目前医疗费用上涨和居民的医疗支出来看，医疗保险的风险防范效果有限。许多学者就医保实施效果不理想的原因进行了研究，普遍认为医疗保险引起的道德风险和医生诱导需求是影响医保效果的重要原因[1]。尤其是在我国医疗服务市场信息不对称的背景下，医生处于主导地位，医生诱导需求问题更是当下深化医保改革阶段亟待解决的问题[2]。医生诱导需求主要表现：1）过度医疗检查。医生在给患者诊治过程中，除患者必需的检查服务外，还会附加给患者一些对诊断治疗没有太大价值的检查服务。2）过度用药。医生在疗效没有显著性差异的药物之间，会给患者选用高价药物以获得更高的利润。同时，在药物的用量上，医生也会倾向于在安全范围内选取较多的疗程和较大的使用量。3）诱导不必要的手术。Gruber和Owings[3]分析1970—1982年美国生育率的数据后发现，生育率的下降会提高剖宫产的比例，即生育率的下降使得妇产科医生面临收入下降的压力，医生会更多地采取剖宫产的手术方案以提高收入。上述医生诱导需求行为，在医保付费的情况下，造成了医保基金的过度使用，推动医疗费用的不合理增长。关于医疗保险对医生诱导需求的影响研究分为2个部分，首先通过文献梳理对医生诱导需求行为进行研究，分析医生诱导需求产生的原因，再进一步分析医疗保险对医生诱导需求的影响。
1关于诱导需求的研究
1.1诱导需求的理论研究
最早关于诱导需求的研究是罗默法则，即Shain和Roemer[4]在20世纪60年代通过实证研究发现无论每千人床位数是多少，综合医院的床位占用率总是大致相同，证实了诱导需求的存在。20世纪70年代，英国斯坦福大学的Tuchs教授和加拿大Evans教授首次提出了诱导需求理论，他们认为在医疗服务市场由于需求方处于被动地位而供给方处于垄断地位的特殊性，处于医疗服务供给方的医生对医疗卫生服务的利用起决定性的作用，能够影响医疗服务需求方的选择[5]。在医患双方的委托代理关系中，患者委托医生对其进行治疗和使用药物，医生可以凭借着医疗信息优势，出于盈利动机创造出额外的医疗需求，即供方诱导需求。之后，关于如何科学地界定供方诱导需求（supplierinduceddemand,SID）行为的问题，多位学者又从不同的角度来对其进行解释，如价格刚性模型、效用最大化模型和目标收入模型、信息经济学模型等，但大多数学者还是从委托代理角度和信息不对称角度来解释诱导需求行为，如Labelle等[6]学者从委托代理的有效性和卫生服务的有效性，界定了较为全面的SID框架，他们认为在经济激励下，医生难以做到完美代理，往往会提供额外的医疗服务或不恰当的医疗服务。
1.2诱导需求的实证研究
以往关于诱导需求的实证研究主要集中于医疗资源供给与医疗服务利用的关系。如Fuchs[7]学者利用美国1963—1970年不同地区的医务人员数量和手术数量进行了多变量回归分析后发现，当医生密度增加10%，人均手术次数增加3%，与此同时，手术的费用也在增加，印证了医生诱导需求的存在。郑莉莉[8]采用每10万人口拥有的卫生机构数和每千人口占有的卫生技术人员数作为医生诱导需求的代理变量，利用四部模型研究后发现，当卫生机构数（每10万人）供给增加1%时，门诊的医疗支出增加10.2%。当卫生技术人员数（每千人口）供给增加1%时，门诊的医疗支出增加9.1%。通过医疗资源供给增加导致医疗卫生支出增加证实我国医疗卫生服务市场中存在医生诱导需求并估算医生诱导需求的程度。1.3关于我国医生诱导需求的研究在我国，医院提供医疗资源，医生为患者提供相应的医疗服务，患者在医生那里购买医疗服务，在完美市场上，交易双方的议价能力是相同的，而医疗市场的信息不对称使得医生在医疗服务市场上的议价能力处于绝对优势，为其实施诱导需求提供可行性，医生常常出于趋利动机向患者提供过多的医疗卫生服务。尤其是自我国市场化经济体制改革以来，政府逐渐减少对公立医院的财政补贴，由原来的全额拨款转为差额拨款，医疗服务供给方具有一定的区域垄断性而且很大程度上需要自负盈亏，这使得我国医生更加依赖于患者就医带来的收入，医生作为理性的经济人，其基于收入最大化的动机，极可能通过提供过度的医疗服务来创收，实现盈利目标[9]。综上，医生诱导需求源于医疗市场的信息不对称，医生能够诱导患者消费过度的医疗服务。尤其是在医疗服务供给方具备一定的垄断性和自负盈亏的压力下，医生的收入与患者就医直接挂钩，进一步加强了供给方的诱导动机。
2医疗保险对医生诱导需求的影响
关于医保对医生诱导需求的影响研究，主要是从医保支付方式和医疗管理体制方面研究两者之间的关系。具体而言，医疗保险对医生诱导需求的影响途径主要有以下3种：1）医疗保险的支付方式。医保部门通过设计合理的付费方式规范医生的诊疗行为，抑制医生诱导需求行为，控制医疗费用的不合理增长。而我国现有的医保支付方式如按医疗服务项目付费等制度的设计缺陷进一步增加了医生诱导需求行为的可操作性。2）医疗保险的报销水平。医保通过费用分担，提高医疗服务的需求量，会正向激励医生的医疗服务供给量，丰富医生的收入来源。而医疗保险的保障水平的提高，往往会削弱医生的成本意识，增加医生诱导需求行为的倾向。3）医保机构的组织形式。我国医保机构缺乏竞争压力和控费动力，难以代表需求方形成强大的谈判力量，对供给方形成有效约束。
2.1医疗保险的支付方式对医生诱导需求的影响
周良荣[10]的研究结果发现实施单病种付费可以使阑尾炎切除术费用下降20.94%，其中药费和检查费分别下降44.75%和17.78%。刘向容[11]则发现实行总额预付制可以促进患者分级诊疗，引导患者更多地流向基层医疗机构，从而降低了居民医疗支出。臧文斌等[12]分析了城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者医疗支出的差异以及其受疾病种类异质性的影响，发现疾病的异质性越大，其医疗费用差别就越大，提出按病种、按疾病诊断相关分组付费等医保支付方式可以遏制医生诱导需求。而我国医疗保险最普遍实施的支付方式是按项目付费，这使得医生趋于个人利益给患者开“大处方”、给患者进行“大检查”等，从而造成了医疗费用的不合理增长。
2.2医疗保险的保障水平对医生诱导需求的影响
宁满秀和刘进[13]考察新农合对农户医疗负担的影响发现，尽管新农合的年度补偿封顶线有效降低了农户医疗费用负担，但是报销比例却不能有效地约束医疗服务供给方[12]。郭华和蒋远胜[14]通过对成都城乡居民基本医疗保险实施前后比较，发现医疗保险补偿水平的提高增加了医生诱导需求的动机。向辉等[15]从供方角度分析医保报销面板数据，发现提高保险补偿比例后，医保目录内外费用结构的变化、县（区）内和县（区）外、慢性病和非慢性病之间的费用效应出现较大差异。在目录内的药占比下降约3%的情况下，目录外的药占比提高了近8%，说明补偿比例提高后，医生开出了更多的目录外药品，医生的诱导需求行为对于慢性病的费用影响也远远小于非慢性病。因此，医疗保险的引入会通过费用分担机制降低供给方的成本意识，增加了医生诱导需求行为的倾向。
2.3医保的组织方式对医生诱导需求的影响
研究表明，医生诱导需求程度取决于一个国家的医疗管理体制和对医疗供给方的控制政策[16]。美国采取优先提供者组织（PPO）和健康维护组织（HMO）等医疗保险与医疗服务一体化的医疗管理模式，医疗保险可以选择医院，在医疗服务市场上拥有较大的谈判权，可以对供给方行为形成较强的约束。以往的研究也证实了自20世纪80年代以来美国HMO组织及PPO组织，使美国的医保组织在医疗价格谈判中获得优势，具有较强的议价能力[17]。相较而言，我国现行的医疗管理体制并不利于消除医生的诱导需求动机。在现行医疗体制下，我国的医疗服务供给方处于医患保三方关系中的核心地位并且通常具有地区垄断的特征，而政府对供给方的财政补助较少，在自负盈亏的压力下，供给方具有较强的逐利动机，而我国的医疗保险部门作为行政事业单位，缺乏自负盈亏的压力，医保基金的预算管理也多是通过设置较高的起付线和报销比例，降低封顶线等对需求方的控制措施，将经营风险转移至需方，而缺乏对医疗服务供给方行为的控制。医保作为需求方的代表，谈判能力则相对较弱，难以对供给方行为形成有效约束。综上，作为第三方支付的医疗保险，提高补偿比例一定程度可以释放居民合理的医疗需求，缓解了居民看病贵的问题，但与此同时也削弱了医生的成本意识，增强了医生诱导需求的倾向。医保的支付机制的缺陷也让医疗服务供给方利用目录内外的医疗服务报销差异、疾病费用差异等采取更多的诱导形式，使得患者消费更多的医疗服务。此外，医疗保险部门作为软预算约束单位，相较于医疗供给方的自负盈亏，其缺乏对医保基金的监管动力和议价能力，未能有效地约束供给方行为。最后，我们通过对诱导需求的形成原因进行梳理发现，医疗服务市场的信息不对称和医疗服务供给方的垄断以及自负盈亏的特征是引起我国医生诱导需求的重要原因。又进一步从医保支付方式和医疗管理体制方面分析医疗保险对诱导需求的影响，并为医疗保险如何实现对供给方的有效约束提出相关建议。1）深化医保支付方式的改革。医疗保险支付方式的改革应该通过设计合理的经济激励制度，实现医生劳务能够得到合理补偿，引导医疗服务供给方规范诊疗行为，减少引发医疗服务过度供给的经济诱因。如医保支付方式由后付制转为预付制，激励医疗服务供给方主动控费，科学制定治疗方案，减少不必要的诊疗行为。医疗保险管理也应由粗放式管理转为精细化管理，如医保付费由单一付费转为按病种付费，激励医生加强临床路径管理与诊疗规范，从而约束供给方的不合理医疗行为。2）加强医保部门的谈判能力。医保部门作为需求方的谈判代表，应该对医生行为起到外部制衡的作用。然而长期以来，我国的医保部门作为软预算约束单位缺乏控费动力，在医患保三方的关系中处于弱势地位，难以代表需求方形成有利的谈判力量，对供给方行为无法形成有效约束。故医疗保险应加强自身的议价能力，如通过医疗保险和医疗服务供给方的一体化管理模式，医保机构能够选择医院，加强供给方之间的竞争，从而能够从外部有效制衡供给方行为。3）完善医保的信息监管功能。医保机构作为付费方，应加强对医疗机构的监督作用，如建立医疗费用审核的信息系统，完善医疗保险对报销项目的审核流程，加强对不合理医疗卫生服务的监督管理，完善医疗行为从事前到事后的实时监控体系，即将医生的处方行为纳入监控范围，事前进行风险提示，事中进行及时审核，事后进行监督管理，及时遏制不合理医疗行为的发生，以实现医保对供给方行为的监管。
作者：李珊珊 陈在余