摘要：目的：了解湖南省基层医疗机构医疗服务能力状况。方法：运用TOPSIS法对2008—2018年湖南省基层医疗机构医疗服务状况进行综合评价研究。结果：以相对贴近度的大小，对湖南省2008—2018年基层医疗机构医疗服务能力进行排序，从高到低依次为：2017年、2018年、2015年、2016年、2013年、2012年、2014年、2011年、2010年、2009年、2008年。结论：湖南省基层医疗机构医疗服务能力在10年间整体呈良好发展趋势，但基础设施和医疗服务水平还有待提高。
关键词：TOPSIS法；基层医疗机构；服务能力
随着健康理念的深入人心、卫生与健康工作中“以人民健康为核心”的观念转变，医疗体系的服务能力成为了社会关注的焦点。就社会医疗体系而言，基层医疗机构将发挥着网底作用[1]。提升基层医疗机构的服务能力，对于控制费用不合理增长起着关键作用，是实现健康扶贫目标的的重要助力。本文旨在运用TOPSIS法对2008—2018年湖南省基层医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）的服务能力进行综合评价，结合评价分析结果，为促进基层医疗机构医疗服务能力的提升提出建议。
1资料与方法
1.1资料来源
根据《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》和《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》，基层医疗机构服务能力评价包括6个维度：功能任务、资源配置、基本医疗、公共卫生服务、业务管理和综合管理。由于本文主要研究医疗服务能力，故选择资源配置、基本医疗、业务管理和综合管理4个维度的指标进行研究。原始数据来自2008—2018年湖南省卫生和计划生育事业发展统计公报、摘要。
1.2研究方法
TOPSIS（TechniqueforOrderPreferencebySimi&;laritytoanIdealSolution)法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年提出的，利用各待评价方案的指标体系，通过计算各待评价方案与理想解的接近程度，作为评价方案依据的一种多目标决策和多属性评价方法[2-3]。运用TOPSIS法能够根据评价对象对理想解和负理想解之间的相对距离（逼近程度）来对方案或者一个阶段的优劣次序进行排序（理想解表示同类型指标的最优值，负理想解表示被评价指标的最差值）[4]。TOPSIS法一般和熵值法结合使用，评价分析过程包含指标标准化处理、熵值法指标权重设置、计算评价结果3个方面。1.2.1指标标准化处理本次研究评价指标属性分为高优型、低优型。TOPSIS法使用距离尺度来说明样本差距。为避免出现尺度混乱问题，需要对指标属性进行同向化处理。一般情况下，选择把各评价对象的指标正向化。低优型指标需要进行标准化处理。完成指标标准化处理后构建指标构造归一化初始矩阵Z。1.2.2熵值法确定指标权重各指标所含信息的有序程度的差异性，是熵值法确定权重的依据。指标的离散程度越大，意味着不确定性越强，熵值越小，权重更大[5]。权重越大，表示其对综合评价的影响越大。1.2.3计算评价结果（1）确定最优、最劣的评价方案：最优方案Z+由Z中每列元素的最大值构成，最劣方案Z-由Z中每列元素的最小值构成。（2）计算理想解：计算各评价对象与最优方案、最劣方案的接近程度（欧氏距离）。（3）计算贴近度Ci：各评价对象与最优方案贴近程度。（4）根据Ci大小进行排序，给出评价的结果。0?Ci?1，Ci→1表明评价对象越优[6]。
2结果
将所选取的资源配置、基本医疗、业务管理和综合管理4个维度的数据进行初步的数据分类和整理后，使用Python的Pandas库读取原始数据；再使用Numpy库对各指标数据进行标准化处理，构造归一化标准矩阵。利用熵值法确定各指标的权重，见表1。在维度权重方面（一级指标），资源配置、基本医疗、业务管理和综合管理，权重分别为0.2700、0.5097、0.1968和0.0235，表明在4个维度中，基本医疗是起关键作用的。因此，要提高湖南省基层医疗机构医疗服务能力，基本医疗服务至关重要，几乎起着决定性的作用。在层级指标的权重系数方面（二级指标），服务质量系数最大，为0.3669；其次是医疗质量，权重系数为0.1968；人员配备和服务效率2项指标的权重系数非常接近，分别为0.1455和0.1428。在单个具体指标方面（三级指标），指标权重系数较小的是病床使用率和药师数，分别为0.0012和0.0022，说明这2项指标差异程度相对较小；指标权重系数较大的是门急诊服务人次和住院病人病死率，分别为0.1969和0.1968，说明湖南省基层医疗机构门急诊服务人次增加以及降低病死率，对提高基层卫生医疗机构的医疗服务能力有显著作用。完成评价指标权重设置后，结合归一化标准矩阵，确定计算基层医疗服务能力各项指标的最优、最劣方案。根据前述结果，计算2008—2018年湖南省基层服务能力的正负理想解及贴近度。相对贴近度越大，说明基层医疗服务能力越好。根据相对贴近度的大小，对2008—2018年湖南省医疗机构医疗基层服务能力进行排序，由高到低依次为：2017年、2018年、2015年、2016年、2013年、2012年、2014年、2011年、2010年、2009年、2008年，见表2。根据综合评价结果，对2008—2018年湖南省基层医疗机构医疗服务能力变化情况绘制折线图，见图1。
3讨论
3.12008—2018年基层医疗机构医疗服务能力整体呈良好发展趋势
自推进基层医疗机构建设以来，湖南省各级财政设立专款用于改善县（区）级基层医院的基础设施建设和配套医疗医技设备的条件。同时，基层医疗机构的信息化建设也有序开展起来，医疗服务网络平台逐步构建。此外，湖南省积极推进基层医疗机构的重点建设，发挥了马克思主义哲学重点论的重要作用，组织制定和修订了基层医疗机构的地方标准。基层医疗机构多方面的建设，为医疗服务能力的提升起到了助力作用。
3.22010年—2011年基层医疗机构医疗服务能力提升速度最快
2019年后，随着新农合制度的实施，农村居民医保覆盖率提高，基层医疗服务需求逐渐释放[7]。同时，一系列涉及“强基层”政策文件的出台，有助于基层医疗机构的发展。2010—2011年，湖南省基层医疗机构（不包括村卫生室）卫生技术人员人数分别增加了6.49%（5240人）、3.55%（3600人），床位数分别增加10.47%（6824张）、12.27%（8834张）。服务需求的增加和医疗资源的丰富，促进了2010—2011年基层医疗服务能力的快速提升。
3.32014年基层医疗机构医疗服务能力先降后升
从图1上看出，2014年基层医疗服务水平贴进度有所下降，这可能是受到了机构调整和社会环境的影响。由于机构合并等原因，2014年湖南省乡镇卫生院减少了4家，村卫生室减少了230家。同时，省内基础设施改善，交通便利性提高，部分患者资源流入了高级别医院。与2013年度相比，2014年基层医疗机构诊疗人次减少245.61万次，医院却增加了795.47万次。2016年，按照“十三五”规划的要求，湖南省加快推进分级诊疗工作和基层医疗卫生服务“三个一工程”、中医药服务网络、基层卫生人才队伍“6151”工程建设。基层医疗资源配置得到优化，可能是2016年后基层医疗服务能力提升的原因。
4建议
4.1强化政府投入责任，提升基层医疗机构基础设施水平
截止到2018年底，湖南省共有2989家基层医疗机构（其中不包括村卫生室），而10万元以上设备只有4444台，50万元以上设备仅有781台。全省只有不到10%的基层医疗机构可以提供X线计算机断层扫描服务。与其他的医疗机构相比，基层医疗机构仍然存在医用设备供应不足的问题[8]。这既制约了基层医疗机构服务能力的提升，也可能带来患者资源的流失。对此，应强化政府投入责任，落实“公益一类财政供给”，确保在基础建设方面能够得到足额补助，改善现有硬件条件，提升患者就医体验和群众就医获得感。
4.2加强基层医疗机构人才工程建设，提升医疗服务水平和能力
2018年，湖南省有卫生技术人员43.76万人，基层医疗机构卫生技术人员占比为28.30%，较2017年下降了1.17%。当年增加的2.2万名卫生技术人员中，88.95%流向了医院。可见，基层医疗机构对人才尚缺乏吸引力。薪酬待遇、职称晋升等问题是重要原因。一方面，应在科学合理核定绩效工资总量和水平的基础上，衔接基层和公立医院同等条件下医务人员的工资水平；另一方面，应完善职称晋升制度，侧重评价工作业绩而非科研成绩。同时，也要抓好定向医学生、本土乡村医生的培养及现有人才的继续教育，提升基层医疗机构医疗服务水平和能力。
4.3整合推进区域内医疗资源共享，完善分级诊疗制度的“守门人”机制
2014—2018年，虽然湖南省基层医疗机构的床位数增加了2.33万张，但出院人数全省占比却下降了近2.00%，说明居民对基层医疗服务的利用率呈下降趋势。一方面，受传统观念及对健康认识的影响，大多数患者一味追求名院名医，涌向大医院；另一方面，受市场机制的影响，优质医疗资源主要集中在高级别医院。在医疗资源稀缺的情况下，建议借助医保的杠杆作用，加强多种形式的医联体建设，推进区域内医疗资源共享，促进基层医疗服务能力的提升，保障基层医疗机构“接得住患者，也留得住患者”。此外，还可通过基层医疗卫生机构之间的兼并、强强联合或以强带弱等方式提高基层医疗卫生机构的服务能力，助力脱贫攻坚，推进湖南省健康事业稳步发展。
参考文献
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[6]朱敏鹏.基于TOPSIS法的医疗服务资源利用状况评价研究[J].劳动保障世界，2018（15）：32-33.
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[8]牛亚冬，张研，叶婷，等.我国基层医疗机构医疗服务能力发展与现状[J].中国医院管理，2018，38（6），35-37，41.
作者：常海月 湛欢 周良荣 单位：湖南中医药大学