随着卫生体制改革的不断深化，医疗行业竞争日趋激烈，为了不断提高医疗服务内容和水平，许多大中型综合性医院竞相大量购进中、高档医疗设备，致使一些设备投资具有明显的盲目性，造成医疗资源的严重浪费。医疗设备一般都具有资金投入量大、资金周转周期长、运行成本高、更新换代快等特点，那么对设备管理进行审计、综合分析评价设备管理使用情况就显得尤为重要了。2020年底国家卫健委连续发文，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)、《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发【2020】30号）、《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）均强调加强货币资金、固定资产、无形资产、物资用品、在建工程等资产管理，构建资产采购、领用、库存等全链条管理体系；做好资产配置、使用、处置等各环节管理工作，强化资产使用效益的分析和追踪评价。国家卫健委8号令《医疗器械临床使用管理办法》（2021年3月1日起实施）、李克强总理签署的国务院第739号令《医疗器械监督管理条例》（2021年6月1日起实施）对医疗器械的使用和管理做了明确规定。按照国家对公立医院资产管理方面的文件要求，结合医院管理中的实际情况，本文就公立医院大型医疗设备管理审计进行浅析。
一、目前医院在大型医疗设备管理中存在的问题
（一）内控基础薄弱，制度建设缺失
医院在医疗设备管理工作中，人员、技术以及制度是重要的管控要素。但实际是依旧缺乏专业的管理人员和有效的设备管理制度、措施。首先，因大部分医院的设备科配置的都是非专业人员，在设备前期论证、市场调研、采购验收、使用管理等方面缺乏专业胜任能力，内部控制制度和具体流程虽然部分制定完成，但实际执行起来困难，尤其对设备引进过程、使用过程以及维修过程的忽视，就会造成使用价值和真实情况之间出现不符的问题，造成医院各相关部门各自为政，管理工作脱节。其次，因医院信息化建设不足，还不能有效满足内部审计的具体要求，数据提取不顺畅，尤其在医疗设备管理技术方面，整体管控效率较低，不能满足实际需求。
（二）前期论证不充分，缺乏科学性
临床科室为了加强自身的市场竞争力，扩大发展规模，增强就医体验，购置申请重点关注的是设备先进性，对其实用性关注不够；再者，职能科室在缺乏充分地市场调研和可行性研究的基础上盲目制定设备参数，前期论证缺乏科学性，造成高投入无回报或高投入低回报的现象时有发生，购置的随意性增加，不仅加大了设备购置风险，也不能防止暗箱操作，对医院财务管理造成严重的风险，甚至会制约医院的可持续发展。
（三）重投资、轻管理的现象普遍存在
一直以来，医院领导对医疗设备管理方面存在着思想认识不到位，只关心对设备的投入，不关心其经济效益；只关心其先进性，不关心其实用性，没有形成全员资产管理的意识。其次，没有建立严格的医疗设备购置、报废、毁损等资产处置制度，或者制定有相关制度却不严格执行，致使医疗设备账实不符的现象时有发生。虽然现在大多数医院不同程度地开展了成本核算工作，医疗设备的各项成本也纳入了成本核算范畴。但是没有细化到每一台大型医疗设备的成本核算，致使不能全面了解设备投入使用后的效益情况和使用情况，无法为医疗设备的再投资提供现实依据。或者部分医院虽有开展大型医疗设备单机效益分析工作，但由于缺乏经济方面的责任意识，不能全面反映各大型医疗设备的实际成本，也就很难考核和控制成本支出，对医院设备管理造成很大地困难。
（四）监督机制不完整，未实现闭环式管理
在医院对大型医疗设备管理工作中，内部监督机制还不太健全，部分医院甚至未设置独立的审计科，设备管理从前期论证到日常管理报废都无监督，管理水平和效果当然就不尽人意。同时监督管理工作的缺失以及医疗设备保养管理流程的漏洞都会对后续工作造成影响，保养和维护框架不能得到有效监督管理，未真正实现PDCA闭环式管理模式，就会造成设备日常管理问题不能得到监管，一定程度上影响了医院常规化设备管理的水平。
二、加强内部审计，全方位监督医疗设备管理
为了从根本上提高医院医疗设备管理工作的整体水平，内部审计部门应从源头上加强监督，要求各相关科室积极整合管理流程和管理要点，建立健全完整的管理规划，通过对医疗设备从规章制度建设、立项论证、招标采购、合同审批及执行、验收付款、账实管理、绩效分析、维护保养及处置等全过程的审计进行研究，加强医院设备的优化配置，提高医疗设备的使用效能。
（一）加强内控制度建设，将审计端口前移
2020年底国家卫健委财务司发布的《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）明确要求：医院应当加强房屋、设备、无形资产等非流动资产管理，严禁举债建设，按规定配置大型医用设备并开展使用评价，推进资产共享共用，提高资产使用效率。医院审计科应首先评价计划-论证-申请-采购-验收-使用-维护-评估-处置等制度设计是否健全，权责是否分明、不相容岗位是否分离、是否符合内控要求，实际操作中是否按照制度执行等等，评价后进行梳理反馈并建立与医院相适应的内部控制制度。再者将审计端口前移，加强事前控制，对医院设备的前期论证进行监督评价。医疗设备购置的前期论证非常重要，应重点关注临床科室提出采购申请是否与医院的发展战略和经营方针相一致，立项手续是否符合制度规定，审批手续是否完备，设备管理委员会成员对该设备的申购计划进行的可行性研究是否科学合理，对提高医疗服务能力和提高综合效益是否有准确的论证等等，坚决执行“谁申请、谁论证，谁使用、谁负责”的制度。通过可行性研究论证,对一些不能提高医疗服务能力及综合效益的设备申购计划进行有效的事前控制，避免盲目引进设备而造成浪费。
（二）审计全覆盖，实现医疗设备的全生命周期管理
公立医院要想从根本上提高大型医疗设备管理审计质量，内审部门就要对设备管理的全过程进行参与。在对医疗设备管理的审计工作中，要想一定程度上提高医院的投资效益，相关部门就要从减少损失和浪费出发，强化医疗设备投资管理结构的控制力度和管理水平，有效完善管理模型和管理流程，保证投资运维机制的时效性。第一、在前期论证充分的前提下，采购环节将审计采购部门是否按照《政府采购法》、《招投标法》执行，招标文件是否合理，招标文件是否包括对投标人的资格审查标准，技术参数是否有排他性。第二、合同签订审计主要审查采购部门是否根据中标结果及标书、中标文件签订合同，是否对合同进行归口管理，是否有质保金、对合同的执行情况是否有跟踪，对合同是否有变更。第三、验收及付款审计主要查看验收小组成员是否合理，是否将所有技术、服务和安全条款列入验收条件，验收手续是否齐全，是否与招标文件、投标文件、合同一致，是否及时入库、付款方式和时间是否按照合同执行。第四、账实管理审计重点关注是否建立了固定资产台账，是否及时维护，临床科室有无专人对设备进行管理，账、卡、物是否一致，资产变动是否办理了手续，卡片信息是否建立并准确。第五、绩效审计主要关注是否对设备进行了分析，是否闲置，是否考核，是否达到采购前的预算论证。是否有保养维修台账，是否按照设备维修制度进行巡查。处置环节是否符合相关规定等等。第六、在医院医疗设备管理审计工作中，内审部门要督促相关科室建立健全固定资产档案项目，确保能对医疗设备使用过程进行跟踪分析和管理，完善固定资产档案分析流程，能结合相关内容完善监控效果。第七、内审部门要主动与纪检监察联手落实问责制，从根本上实现医疗设备全过程监督管理，保证设备管理工作落实到个人，在问题出现后进行个人追责，能调动管理部门员工的工作积极性，形成良好的管理环境和需求。第八、借助第三方对医疗设备管理内部控制审计进行集中评估，有效完善审计管理流程的同时，合理性整合具体内容，结合医院发展现状和规划保证医院医疗设备内部控制审计的动态化水平。第九、要提升制度的合理性和时效性，社会不断发展和进步，规章制度也要呈现出动态化趋势，有效适应现代发展环境需求，整合规章制度管理效果，保证其能充分保持先进性和科学性。
（三）强化成本管理意识，规范成本核算
2021年1月国家卫健委财务司印发《公立医院成本核算规范》的通知(国卫财务发〔2021〕4号)要求健全现代医院管理制度，优化资源配置，规范公立医院成本核算工作，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。在大型医疗设备管理审计工作开展后，成本管控显得尤为重要，财务部要按照《医院财务管理制度》、《政府会计制度》对具体工作流程进行约束和规范，有效提升成本费用监督管理水平，合理性提升医疗设备购置和使用流程，确保能在完成核算工作后结合具体情况和规章制度提高成本监管水平，严格落实医疗成本维护管理模型，为后续费用支出和预算监督管理流程的升级奠定基础。需要注意的是，无论是维修费用、购置基金还是消耗材料的费用，都要将成本和效益进行统筹管理，确保医疗设备管理审计顺利开展。开展院际合作，使设备经营多元化、社会化。各医院之间应通过自由选择与其他医院进行资源共亨，大力开展合作，使设备经营社会化、专业化，这样既可提高医院的专业化水平，又可降低医院的成本。总而言之，在医院医疗设备管理工作中，要积极整合各部门资源和机制，合理性提高管理流程的稳定性和时效性，发挥其实际价值和优势，促进医院医疗设备管理工作的不断提升。
作者：赖黎