摘要：从培训概况、培训对象、培训导师、临床实践内容、实习形式及时长、考核方式等方面对国内外护士处方权临床实践培训现状进行分析，以期为我国护士处方权临床实践培训提供参考。
关键词：护士处方权；临床实践；实习；培训方案；综述
长期以来，处方权一直是只被医生保留的权利，如今，由于人口老龄化和慢性疾病增加导致的医疗保健服务需求日益增长、初级保健医生相对短缺和医疗服务成本上升[1]等矛盾愈加突出，许多国家如澳大利亚、爱尔兰、新西兰、英国和美国开始通过授予护士处方权来缓解这一问题。大量文献研究证明，授予护士处方权有提高病人满意度、降低医疗成本、让病人得到更多的就诊时间等[2‐5]诸多益处，授予护士处方权已成为全球化趋势。目前，我国研究人员对于护士处方权已有一定研究，但护士处方权的临床实践方案、实践监督、实习课程相关研究等仍然较少，且由于不同国家医疗卫生体制存在差异，探索适合我国国情的护士处方权临床实践培训体系十分必要。本研究对国内外护士处方权临床实践培训现状进行综述，以期为我国护士处方权临床实践培训提供参考。
1国外护士处方权实践培训现状
由于国情不同，各个国家护士处方权临床实践培训情况不尽相同，一些国家设有专门的实践培训项目和从国家层面制定的实践培训方案及标准，如美国、新西兰、英国和爱尔兰；另外一些国家则没有明确的规定，如澳大利亚、加拿大。
1.1护士处方权实践培训概况
美国高级实践注册护士（advancedregisterednursepractitioners，ARNP）包括开业护士（certifiednursepractitioner，CNP）、临床护理专家（clinicalnursespecialist，CNS）、注册麻醉护士（certifiedregisterednurseanesthetist，CRNA）和注册助产士（certifiednurse‐midwife，CNM）4种，其中所有州的开业护士和注册麻醉护士都拥有处方权，部分州的临床护理专家和注册助产士拥有处方权[6‐8]。MargaretFlinter于2007年在康涅狄格州社区卫生中心创立了第一个开业护士“住院医师”项目，为了与医生区别，又叫作“奖学金项目”（fellowshipprogram），该项目以病人为中心，团队合作为基础，临床护理为培训重点，建立高级实践护士临床培训模式[9]。澳大利亚护士在申请成为拥有处方权的开业护士之前，以开业护士候选人（nursepractitionercandidate，NPC）的身份进行学习实践。NPC根据临床实践指南进行学习，该指南由有关科室的医生、药剂师、护理部主任和相关专科医疗顾问共同制定“签署”，NPC能够开出的所有药物处方也必须提交护理委员会批准，指南和药物处方共同定义了他们的临床实践范围。NPC的临床实习目标从临床实践、护理领导力和护理研究3部分设置，处方能力包含于临床目标的设置中[10]。英国卫生部在1999年为一些社区专科护士[具有地区护士（districtnurse）或健康访问人员（healthvisitor）资格的人]制定了国家培训方案，使他们能够根据护士处方集(nurseprescribers'formulary,NPF)开具敷料、器具和数量有限的药品。2002年1月，英国开始对护士进行独立护士处方资格培训，并于2002年4月完成[11]。新西兰的第一个开业护士于2001年底注册。2012年，新西兰高等教育提供者、雇主、国家护理组织和卫生部合作制定了基于奥克兰大学提出的开业护士实习模式的开业护士示范培训方案[12]。加拿大的开业护士和注册护士（registerednurse,RN）都拥有处方权，但没有全国统一的护士培训及实践标准，故国家、省和地区协作制定了共同的框架为实践培训提供指导和方向，如加拿大注册护士处方框架以项目支持、课程内容、临床实践培训为要素来构成注册护士的处方框架并指导其培训和实践[13]。
1.2护士处方权实践培训对象
大部分国家对于培训对象的学历、职称和临床经验都做出了要求，一些国家还要求护士处方权实践培训对象拥有使用第二语言的能力，如美国开业护士“奖学金项目”培训对象须是取得执照的注册护士或高级实践注册护士，具备使用第二语言的能力，申请人需要经过正式申请程序，包括兴趣陈述、推荐信、成绩单和面试，成功的申请者需在不同的科室轮转[9]；英国申请者须具有学士学位或同等学历和3年以上工作经验，且得到雇主的支持[14]；加拿大申请者必须拥有护理本科或以上学历，在最初注册后的5年内有3年相关临床经验[13]；爱尔兰申请者必须符合高等教育机构和教育部规定的条件，包括注册护士/助产士，申请者注册后至少有3年临床工作经验且过去5年内在其所在实践领域至少拥有1年的护士处方权提议，完成硕士相关课程，由申请者所在医疗服务机构同意并支持该项目学习，申请者所在医疗服务机构有指定的医生作为实践导师[15]。
1.3护士处方权实践培训导师
符合资质的医生，尤其是全科医生是护士处方权临床实习导师的主要组成人员，同时，护理专家也是护士处方权临床实习导师的组成人员，此外，一些国家还以团队合作的方式进行实习指导，如美国指导临床实践的团队成员包括医生、研究员、医疗助理、护理导师、药剂师[9]。澳大利亚对于导师的要求为至少有相关领域硕士学位的医生或护理专家，具有该专业的最新知识，能够提供临床监督和教学并对其表现提供批判性反馈[16]。英国临床实践学习由一名指定医生对其监督、指导和评估，一般须为注册医生，在相关实践领域具有3年以上诊断、治疗及处方经验并负有医疗责任；在全科执业，接受过职业培训，持有全科研究生培训联合委员会（JointCommitteeforPost‐GraduateTraininginGeneralPractice，JCPTGP）颁发的同等经验证书；是英国国家医疗服务体系（NationalHealthService，NHS）信托内的专家注册员、临床助理或顾问；得到雇佣机构或全科医生的支持，作为指定医生，为学生提供机会以发展其处方能力；有教学和/或督导方面的经验[17]。加拿大的实习导师须为具有硕士学位和至少4年专业工作经验的注册临床顾问，且获得由实习协调员批准的同等省级或国家级专业资格证书[18‐19]。
1.4护士处方权临床实践内容、实习形式及时长
美国开业护士“奖学金项目”时长为6~13个月，以全日制方式进行临床实践培训，实践学习形式包括每周讲座、病例研讨、面授课程、由开业护士建立自己的病人小组进行会诊、模拟学习等[20‐23]。澳大利亚的NPC和实习导师每周举行1次会议，他们与导师一起工作，并介绍6例病人的临床病例，采用病人日志记录对病人的评估、诊断、导师评估和护理计划。护士处方实践课程形式有床边交互式学习、参与会诊及查房等[16]。英国护士处方权培训需要护士在1年内完成至少38d的学习，其中包括26d的理论课程和12d的临床实践，需要掌握的内容包括护士处方的法律法规、处方的哲学、处方的书写及记录、团队协作中开处方、临床药理学、病理生理学、药代动力学和药效学、药物治疗方案的选择和优化、与护士处方有关的循证实践和护士处方行为准则等[24‐25]，临床实习地点有急诊科、社区医院、健康中心、养老院等[26]。新西兰开业护士示范培训方案需要学员进行500h的监督实践，以学习开业护士所需的高级护理技能。实习课程包括完成经临床导师认证的300h的临床学习,如学生首次申请开药权，需提供处方导师，最好是全科医生；完成一本临床实践日记；完成2个深入、全面的案例研究[12]。加拿大阿尔伯塔省阿萨巴斯卡大学的注册护士处方课程包括13周的2个模块学习，第一部分是在线自学护士处方课程，内容与英国护士处方实习课程大致相似；第二部分是病人评估、会诊、随访和转诊的实践模块，此外还有临床决策和诊断技能、法律和伦理、专业责任及在跨专业团队中工作等课程[13]，实习地点有医院住院部、门诊部、社区、成瘾治疗机构及卫生服务保健中心等[18‐19]。爱尔兰护士处方权培训由28d的全日制理论课程(护士和助产士处方的专业责任、道德和法律，处方的临床实践及沟通，自我指导学习)和12d的临床实习环节组成[27‐28]。
1.5考核（监督）方式
关于护士处方权的临床实习考核方式既有客观性较强的书面作业、测试、量表评分，也有基于导师角度的主观性评价。美国开业护士“奖学金项目”对于开业护士处方能力的评估形式有参与者每周提供1份反思日志、参与客观结构化临床考试(OSCE)、进行项目研究、病例审查、案例分析、处方书写、模拟和小测试等[18]。澳大利亚使用澳大利亚护理和助产委员会批准的开业护士国家能力标准评估表和改编Bondy量表（评价临床实习能力）帮助导师记录NPC绩效水平；NPC、导师和学校每学期开2次会，评估NPC目标的实现情况，以便随时对NPC的实践培训方案做出改进和调整[10]。英国实践培训方案中，学生必须向学校提交1份作品集，以证明和展示所从事的活动以及规定能力的完成情况，如有必要，临床实践期可以延长为12d以上，通过理论笔试和情景模拟对学生进行考核；临床监督学习以多种不同方式进行，护士或助产士留出专门的时间和机会，观察医生如何与病人或他们的护理人员进行“会诊/面谈”，并制定后续管理计划；使用随机案例分析方法进行深入讨论和分析，以便进一步检查对病人的护理和护士处方行为；通过使用学生的专业档案或学习日志，鼓励批判性思维；利用线上虚拟病人教学锻炼护士评估、决策和撰写处方的技能[17]。为了适应不断更新的药物治疗学、药理学知识及新药上市等情形，临床实践还特别强调护士的持续专业发展能力（continuingprofessionaldevelopment，CPD）,如学习如何安全开药、有效开药、改进开药实践及在特定情境下开药等[29]。新西兰的临床导师要与学术导师合作完成针对开业护士实践能力的总结性评估[12]，监督者需要在评估和管理病例方面提供教学和临床监督，定期与学生会面，讨论进度并完成反馈表格[30]。加拿大的护士处方权临床实习采用个人监督和小组监督相结合的方式，包括现场直接监督、录像。实习导师的职责是带领学生熟悉实践环境及规章制度，每星期与学生会面，以监察学生学习进度，监控学生的处方实践和活动日志，以理论和实践能力评估相结合的方式对学生进行总结性评价，理论知识评估采用多项选择考试和基于案例的笔试，处方能力评估采用6个模拟病人的场景，由医生和开业护士小组进行评分，采用专用临床技能评估表对药理学能力进行评估[18‐19]。爱尔兰的实习考核方法则包括书面作业、案例研究报告和OSCE考试[31‐32]。总体来看，国外护士处方权实践培训或以特定的高级实践护士培训项目为依托，将护士处方权实习及考核贯穿其中，体现培训的整体性与专业性；或从国家层面制定统一的护士处方权培训方案和标准，并由地方机构根据实际情况调整制定，具有灵活性与独特性；其突出培训对象的临床经验和临床导师的资质标准，考核方式也通过线上线下、理论与实践、客观与主观、个人与小组合作监督等不同维度进行，体现了评价的严格性、全面性和综合性。
2我国护士处方权实践培训现状
目前，我国临床护士在法律层面尚无处方权，护士如何在临床进行处方权实践及试点研究的探讨相对缺乏。广东省开设了中医护理门诊并对护士进行非药物处方权的实践探索，将实习培训分为500学时的理论学习和500学时的临床实践学习，理论课程由核心课程、高级护理实践课程、专科课程3部分组成，临床实践学习形式包括跟随导师出诊学习、个案积累和案例分析等，申请考核者需在6个月内积累50例病例，跟踪10例完整案例，完成5份诊疗护理个案报告。从理论、操作等方面进行考核，考核合格可获得相应的中医特色护理技术资质合格证书[33]。2017年安徽省给予经过严格培训和考核后合格的高年资护士有限的非药物处方权并将其下沉至社区卫生服务中心开展试点工作[34‐35]。
3我国护士处方权实践培训存在的问题
我国护士处方权的发展处于起步阶段，护士处方权的实践推行缺乏成熟的实施条件，如培训基地、培训标准、方案以及相关临床专业人才储备，部分研究者虽已进行了临床培训相关研究，但尚未形成系统、全面、成熟的实践培训体系[36‐38]。
4启示
我国护士处方权实践培训相关研究较少，研究者可在构建护士处方权实践培训体系过程中借鉴国外经验，开展跨专业合作，如护理学与药学、临床专业的合作等，建立护士处方权规范化临床实训基地，整合调动各相关领域专业人才，根据我国临床护理人员的教育背景和实际情况制定科学合理的培训方案，完善考核标准和流程，形成既达到培训标准又能充分利用教育及医疗资源的本土化护士处方权临床实践培训体系，提升我国护理事业专业化、国际化水平。
作者：王秀娟 韩世范 张倩 朱瑞芳 王亚萍 曹妍 单位：山西医科大学护理学院 山西医科大学第一医院 山西医学期刊社