摘要：目的探讨护理教学质量敏感指标在护生临床带教中的应用效果。方法构建８个敏感指标，应用于护理教学质量评价。选取１１８名２０１８年护生作为对照组，１０９名２０１９年新护生作为观察组。观察组采用护理教学质量敏感指标进行评价，对照组采取传统带教方式，实施后比较两组护理教学质量敏感指标。结果实施后，观察组过程指标中自我导向学习能力评分、护生自我效能感评分、护理教师有效教学行为评分均提高，与对照组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；结果指标中，护生不良事件发生例数、护生职业暴露发生例次数、护生考核成绩、护生满意度均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论护理教学质量敏感指标的应用可提高临床护理教学质量，值得推广使用。
关键词：护生；敏感指标；临床教师；护理教学质量
临床实践是护理教育的重要组成部分，也是护理实习生（简称护生）确立护理观、强化护理实践技能、适应护士角色的一个重要过程。该过程的品质与临床教师的教学行为、教学质量密切相关。质量指标是用来科学评价质量的标准之一，其聚焦于质量管理的核心要素，是衡量过程和结果的有效指标［１］。护理质量敏感指标是对护理质量量化的工具，是指为了定量评价和监测影响患者结果的护理管理、临床实践等各环节，从而制定的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准［２］。为促进护生的临床教学，提高教学质量，本研究通过文献分析、德尔菲专家咨询筛选出８项护理教学质量敏感指标，应用于临床护理教学中取得一定的效果，现报告如下。
１对象与方法
１．１研究对象选取２０１８年６月－２０２０年５月在南京医科大学盐城临床医学院实习的全日制护生共２２７名为研究对象。其中２０１９年６月－２０２０年５月实习的１０９名护生为观察组，年龄（２１．５１±０．９８）岁，男１１人（１０．０９％），女９８人（８９．９１％），大专学历７７人（７０．６４％），本科学历３２人（２９．３６％）。２０１８年６月－２０１９年５月实习的１１８名护生为对照组，年龄（２０．９３±１．２４）岁，男１０人（８．４７％），女１０８人（９１．５３％），大专学历９２人（７７．９７％），本科学历２６人（２２．０３％）。两组护生年龄、性别、学历等一般资料差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。研究对象均自愿参加本研究，表示能充分理解被告知的内容，签署知情同意书。１．２方法两组护生均实行“一对一”带教制。１．２．１对照组根据护生带教计划与带教要求进行常规临床带教。每个科室设有临床总带教，负责护生科室带教计划的落实与带教工作安排，护理部每年对总带教进行教学理论与技能的培训与考核。１．２．２观察组在传统教学的基础上根据护理教学质量敏感指标的要求进行临床带教，具体方法如下。１．２．２．１成立教学管理小组护理部层面成立教学管理小组，共２６人。其中包括１名护理部副主任，６名科护士长，１４名护士长，５名操作及理论或曾经在教学中获奖的护士。教学管理小组负责护理教学质量敏感指标的制定与具体实施。１．２．２．２护理教学质量敏感指标的设计查阅文献，目前教学质量评估工具应用最为广泛的理论框架是柯氏模型［３］，该模型将质量评价划分为４个层次：反应评估、学习评估、行为评估、成果评估。根据此理论框架设立结构指标１项：临床带教老师获高校教师资格证人数占比（％）；过程指标３项：护生自我导向学习能力评分，护生自我效能感评分，护理教师有效教学行为评分；结果指标４项：护生不良事件发生例数，护生职业暴露发生例次数，护生考核成绩，护生满意度，见表１。１．２．２．３护理教学质量敏感指标的实施护理部将指标打印，组织全院的总带教进行培训与考核，统一认识和做法。每季度教学管理小组进行护理教学专项检查，根据主要问题制定持续改进措施，科护士长每月对各科室护理教学质量进行督查，护士长负责质控数据的填写、汇总、分析与教学质量的督查。通过三级质控，保证每个科室的带教工作每个季度都有１次过程指标评价。针对临床带教老师获高校教师资格证人数占比（％），医院与院校合作，争取名额选送优秀带教老师进行高等学校教师培训课程的系统和脱产学习，并积极组织带教老师参与院校的教学讲座与教学比赛，提升带教老师的理论与教学技能水平。每季度对过程指标中的护生自我导向学习能力评分、护生自我效能感评分、护理教师有效教学行为评分进行调查，并具体分析总分及各维度得分，找出主要影响因素并采用ＰＤＣＡ循环进行持续质量改进。如２０１９年第２季度评价护生的自我导向学习能力总分低于常模［５］，护理教学管理小组运用鱼骨图进行分析寻找主要原因：（１）部分护生刚入临床，还未完全适应医院学习环境。（２）医院带教老师教学方法单一，以传统授课方式为主。（３）医院提供的网络学习资源少。（４）对带教老师的带教有效行为未进行定期评估与督查。改进措施：（１）帮助护生尽快适应医院环境，同时注重同伴互助学习：举办医院简介、招聘信息等专题讲座；组织刚入临床的护生座谈会。将２～３人搭配成为一同伴互助学习小组，搭配时注重不同学校、不同性格、不同成绩护生的组合。（２）丰富护生学习资源，培训带教老师不同教学方法：护理部根据临床各科室特点，将理论知识与操作技能进行划分，各科准备课件上传至云盘，供护生在课间进行预习、学习、复习。如脊柱外科准备的内容包括：脊柱骨折与脊髓损伤的理论授课视频，轴线翻身、肌肉注射、酒精滴针眼的操作视频。每个科室课后有本次教学的测试试卷，护生提交完成后有具体解析；护理部层面在第三季度针对情景模拟、翻转课堂、同伴互助学习、思维导图等教学方法进行培训，每个科室完成本科１个情景模拟案例的编写并进行视频录制，上传至云盘供护生参考学习。每月每２个同伴互助小组合作在带教老师的指导下进行情景模拟的翻转课堂案例汇报，全体护生与带教老师参加，汇报结束后进行点评。（３）加强对带教老师有效带教行为的督查：对每月的护生授课，护理教学管理小组采取随堂听课，抽查护生听课效果；护理教学管理小组对护生的专科护理操作进行抽查；每月对护理教学管理小组的检查结果进行定期反馈，针对问题进行原因分析与整改。１．３评价指标比较两组的护理教学质量敏感指标评价结果。结构指标由护理教学管理小组每年进行统计。过程指标中的３个指标均在每季度进行一次调查。１．３．１护生自我导向学习能力评分采用中文版自我导向学习判定量表（ＳｅＬｆ－ｄｉｒｅｃｔｅｄｌｅａｒｎｉｎｇｉｎｓｔｒｕ－ｍｅｎｔｆｏｒｎｕｒｓｉｎｇｓｔｕｄｅｎｔｓ，ＳＤＬＩＮＳ）进行评价。该量表由英国Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ教授团队研制，我国沈玉琴等［４］研究者进行汉化，是自评量表，包括５个维度：学习意识、学习行为、学习策略、学习评价和人际关系技能，共６０个条目，采用Ｌｉｋｅｒｔ５级评分，总分为６０～３００分，得分越高，说明自我导向学习能力越好。量表总的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．９７，重测信度为０．８６，内容效度指数为０．８７，具有良好的信效度。１．３．２护生自我效能感评分采用一般自我效能感量表（Ｇｅｎｅｒａｌｓｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙｓｃａｌｅ，ＧＳＥＳ）进行评价，该量表由德国Ｒａｌｆ等［５］于１９８１年研制，由张建新等［６］进行汉化。该量表为单维度，包括１０个条目，采用Ｌｉｋｅｒｔ４级评分法，从完全不正确～完全正确分别赋值为１～４分。把１０个条目的得分相加除以１０即为总量表得分，得分越高，说明个体的自我效能感越强。评价标准：总分１．０～２．０分为低水平自我效能，２．１～３．０分为中水平自我效能，３．１～４．０分为高水平自我效能。本研究中该量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．６８１。１．３．３护理教师有效教学行为评分采用中文版临床护理教师有效教学行为评价表（Ｃｈｉｎｅｓｅｎｕｒｓｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｔｅａｃｈｅｒｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｉｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＣＮＣＴＥＩ）进行评价。该量表由ＪｕｄｉｔｈＭｏｇａｎ等［７］于１９８３年研制，我国潘靖菁等［８］学者于２０１８年进行汉化，包括３个维度：个性特征、教学能力、护理能力，共１５个条目。采用Ｌｉｋｅｒｔ－７级评分法，从完全不符合～非常符合分别赋值为１～７分，总分４７～３２９分，总分越高代表被评价老师教学行为越出色。量表总的与各维度的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数均大于０．８，具有良好的信效度。结果指标中护生不良事件发生例数、护生职业暴露发生例次数于每年年底进行汇总。护生考核成绩通过查阅护生的理论与操作成绩获得。护生满意度于每位护生在实习结束前进行匿名问卷调查。１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ２２．０软件对数据进行分析，计数资料采用χ２检验，计量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
实施后各项评价指标比较见表２和表３。
３讨论
３．１护理教学质量敏感指标的建立有助于促进临床护理带教的规范化和标准化
临床护理教学是课堂教学的延续与深化，是将理论与实践联系的中心环节。随着护理学科的迅猛发展，对临床护理教学也提出了更高的要求。以往对于临床护理教学质量评价主要通过最终的成果来呈现，缺乏对教学过程的监测，无法准确、全面地展现临床护理教学质量。为此，本研究制定了临床护理教学护理质量敏感指标，通过对指标的建立与监测，明确各项指标的定义，规范护理教学各个环节的标准，促进医院护理临床教学更加规范地落实临床护理教学工作与质量标准。临床护理带教的形成包括多个层次与环节，如柯氏模型中的反应层、学习层、行为层、成果层，若忽略结构与过程指标的评价将会导致护理教育效果的不稳定。临床护理带教老师的结构配置直接影响到护理教学工作开展的效果。本研究中通过对临床带教老师的选拔，与高校合作培训专业的教学理论知识，获取高校教师资格证，不断优化临床带教老师队伍。过程指标：护生自我导向学习能力、自我效能评分、护理教师有效教学行为可归为学习层与行为层。通过对护生自我导向学习能力的评估可以了解护生的自我导向学习能力，同时可以作为教学方法与教学重点改进的依据。通过评价带教老师的有效教学行为，一方面可以深入了解教师的教学能力，另一方面，能够准确获知学习者的需求，方便师生及管理者及时反馈教师的教学行为。根据学生的反馈，护理教学管理小组丰富了护生的学习资源，将传统的面授、被动式学习与网络自主学习融合，引入翻转课堂、ＰＢＬ等教学方法，充分发挥了护生的参与积极性，深化了理论知识，也能显著增加其自我效能感。自我效能感是个体应对当前挑战的一种信念，能够直接有力的影响个体进行自主决策。商薇薇等［９］研究显示，自我效能与职业认同度、成就动机、创新能力等核心能力成正相关。本研究结果显示，通过实施质量监测指标后，护生的自我导向学习能力、自我效能、带教老师的有效带教行为评分均高于实施前（Ｐ＜０．０５）。因此，管理者进行护理教学质量评价时，能够及时评估与观察护生的自我导向学习能力、自我效能感、教师的有效带教行为，也能测量护生不良事件发生率、护生考核成绩、护生满意度等结果指标，能够反映临床护理教学的过程与结果，实现了对护理教学质量的全方位规范化管理。
３．２护理教学质量敏感指标的建立有助于提高护理教学质量
护理教学质量敏感指标的建立和实施提高了护理教学质量，本研究观察组中的护生不良事件发生率显著降低、考核成绩以及满意度显著增高（Ｐ＜０．０５）也证实了这一点。指标的建立与实施，使护生与带教老师对临床护理教学的参与度大大提高，充分发挥了教师的教，学生的学，增强了师生之间的交流与互动。通过对敏感质量指标的监测，帮助管理者与教育者及时、客观地发现护理教学中的重点问题与薄弱环节，及时调整教学重点，保证了护理教学工作的有效落实，提高了护生的综合成绩和满意度，提升了护理教学质量。综上所述，通过对护理临床教学过程中的重点环节、重点指标进行动态监测，形成护理临床教学质量敏感指标体系，为护理教学质量持续质量改进提供了客观依据，有助于帮助管理者与教学者更科学地发现教学过程中的薄弱环节与主要问题并不断改进，提升护理临床教学质量。由于本研究时间与人力有限，一些指标的实用性与敏感性需要进一步研究证实。
作者：李青荷 韦秀霞 刘洋 单位：南京医科大学盐城临床医学院护理部 江苏医药职业学院