摘要：为培养医学生的临床能力，同时发挥ＰＢＬ教学优势，将临床情景模拟应用于临床医学专业本科生ＰＢＬ教学中。实践表明这一教学模式拉近了教学与临床的距离，既增强了学生参与的积极性，增加了趣味性，提高了学生的医患沟通能力，还丰富了学生的医学人文知识，更好地实现了学科整合ＰＢＬ的教学目标，体现了“以学生为中心”的教育教学理念。
关键词：临床医学；本科生；教学模式；ＰＢＬ；情景模拟
美国神经病学家Ｂｓｒｒｏｗ于１９６９年在ＭｃＭａｓ－ｔｅｒ大学首创以问题为导向的学习方式（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ），之后被世界多所高等院校效仿［１］。这种教学模式以学生为中心，以问题为导向，按照搜集信息－发现问题－分析问题－提出假设－讨论问题－总结反思的６段式教学，利用多种资源，培养学生的临床思维、临床技能和沟通技巧［２］，培养学生自主学习、跨学科知识运用、信息检索与管理、人际沟通、团队协作和专业价值观等能力［３］。河北北方学院对临床医学专业本科生开展了学科整合的ＰＢＬ教学，将临床情景模拟融入到ＰＢＬ的教学过程，为学生提供了更多参与的机会，充分调动了学生的积极性、自主性，培养学生的临床思维与综合能力，体现了以学生为中心的教育教学理念。
１资料与方法
１．１研究对象。２０１７级临床医学专业本科学生，学生在校第四个学期，已经学习了医学基础课程，包括系统解剖学、医学细胞生物学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学、寄生虫学，正在进行病理学、免疫学、全科医学概论等课程的学习，对人体正常结构与形态、功能、代谢有比较深入的认识，对疾病的病因学、发病学和处理原则有初步认识。１．２课前准备。首先，学院组织各教研室的基础学科教师与临床医师组建ＰＢＬ教学团队，基础学科教师均为医学背景。其次，ＰＢＬ教学团队成员撰写教学案例，教学案例针对某一器官或系统需要掌握的知识目标，涵盖了基础医学和临床医学各学科的知识要点。每个教学案例由三幕组成，教学案例中设有每个环节讨论的重点、难点及涉及的知识点，以便引导学生讨论与思考。在ＰＢＬ教学实施前要进行由基础和临床教师共同参与的集体备课。１．３实施过程。ＰＢＬ教学中，８～１０名学生一组，每组设置主席１名，书记员１名，导师１名。导师负责案例的发放、引导、总结等工作，重点引导学生采用临床情景模拟方式进行讨论和分析。主席组织本组同学对案例关键信息进行提取，由书记员记录在白板上。小组成员对已知信息点发掘问题、分析问题，提出假设并做出初步诊断，对分析过程中遇到的问题进行课上或课下讨论，同时也可结合临床情景模拟进行演示与讨论。１．４临床情景模拟用于。ＰＢＬ教学的实施过程在ＰＢＬ教学导师指导下，由小组成员结合案例提供信息，分别扮演医生、患者、患者家属等角色，提出问题、分析问题并解决问题。传统的ＰＢＬ教学是以文字形式将案例发给学生，由学生针对案例中的信息点进行讨论。为了进一步调动学生的积极性，增加趣味性、直观性和可操作性，由教师引导学生情景再现。比如，教学案例“艰难的抉择”，孕妇由腹痛就诊并转诊不同医院，主要涉及孕妇、家属、转诊不同医院的医生角色。学生采用角色扮演并进行情景模拟。在第一幕了解患者的基本情况后，由小组成员分别扮演医生和患者，通过问诊、查体等多个环节，培养学生基本医疗技能和临床思维，使案例更贴近临床。同时，通过与孕妇和家属沟通，考察学生医患沟通、医德医风、逻辑思维、应变能力等多方面能力。随着三幕案例信息量逐渐增加，考察学生如何运用临床思维，最终确诊孕妇身患恶性肿瘤，并提供有效的医疗方案。在整个案例剖析过程中，医生如何帮助患者和家属权衡利弊也是本案例需要同学们深入讨论思考的问题。
２临床情景模拟用于ＰＢＬ教学的实施效果
２．１扩展了ＰＢＬ教学的优势。２．１．１增加了课堂趣味性，提高了学生参与度。从学生在课堂的表现来看，在以往的ＰＢＬ教学中，小组同学们围坐在一起进行头脑风暴、分析讨论，但仍有同学不愿参与其中，讨论到某个话题也会有冷场的现象。在案例讨论过程中加入情景模拟后，所有同学都参与进来，有的表演、有的记录，还有的同学在旁边出主意或者拍照，课堂气氛非常活跃。２．１．２拉近了教学与临床的距离，更贴近临床实际。临床医学是实践性很强的专业，学生即便把医学知识都记得很清楚，但不会运用到临床实际中，也没有意义。教师结合教学目标，设置特定情境，通过临床情景模拟，培养学生的临床逻辑思维、临床应变能力和知识运用能力。通过ＰＢＬ教学师生座谈会与课下师生交流，学生们普遍反映，与以往ＰＢＬ讨论中“纸上谈兵”相比，情景模拟将讨论过程还原临床，在同学们自己表演或者旁观时，在发现问题的同时，也有助于总结与反思，建议将此种教学方法大力推广。２．１．３还原临床情景，可控且无医疗风险。学生根据下发的案例资料，进行临床情景模拟，使同学们从案例中体会临床真实性和教学可控性的优势，与临床实习面对真实患者比较，没有医疗风险，出现错误也可以及时纠正，有助于学生大胆尝试、积极参与。２．１．４推动医患沟通和对人文问题的讨论通过情景模拟，将患者设定为比较难以沟通的角色，同学在扮演医生角色时，可以深入把握医患沟通的技巧，同时由于身临其境，同学们能够更深刻地体会到临床诊疗过程中的医学人文关怀，在培养医学生临床思维和应变能力的基础上，也培养了学生的医患沟通能力、医学人文及医德医风意识，避免了只是为讨论而讨论。２．２暴露教学过程中的不足。２．２．１课堂进度难以精确把握。ＰＢＬ讨论和情景模拟穿插进行，往往导致学生讨论时间不够，ＰＢＬ讨论和情景模拟的时间波动性较大，难以精确控制。２．２．２缺乏临床实际操作环节。在临床情景模拟中设置了问诊、讨论等环节，但受课堂设备与环境的影响，不能进行一些临床实际操作。３临床情景模拟用于ＰＢＬ教学的实施体会在临床医学专业本科生的基于学科整合的ＰＢＬ教学中，学生表现出很大的兴趣，积极参与，取得了很好的教学效果，但同时也反映出一些问题。比如：部分同学积极性不高，讨论形式略显枯燥；学生侧重于寻找信息点，缺乏临床参与感；对医患沟通和人文讨论环节，学生习惯于纸上谈兵，缺乏实践性等。这些问题也反映了我国高校教学的普遍现状，学生习惯了填鸭式、以教师为主导的教学，自主学习能力相对薄弱，对知识的掌握灵活性差，对不懂的知识过度依赖网络查找，缺乏临床思维和人文思维等［４］。如何避免这些问题，是ＰＢＬ教学能否顺利开展的前提。将临床情景模拟融入ＰＢＬ教学过程中，较好地克服了上述问题。情景模拟教学最早应用于航空业的培训，这与医学生临床培训类似，具有强度高、压力大、过程复杂、易出现突发情况等特点，需要及时、准确的团队合作来解决问题［５］。临床情景模拟教学是指在医学基础教学中，学生在教师指导下，扮演医生、患者、家属等不同角色，在特定情境下进行临床情景模拟，给学生一种身临其境的感觉［６］。鉴于ＰＢＬ教学过程中学生表现出的问题，结合临床情景模拟的优势，在ＰＢＬ教学环节中引入临床情景模拟教学法。实践表明这一教学模式既可以提高学生参与的积极性，增加趣味性，也可以让学生提高解决问题的能力，还能将医患沟通和对人文问题的讨论从纸面上落实到实践中。对中低年级学生而言，由于临床课程尚未开展，导致学生的整体理论知识有所欠缺，开展学科整合的ＰＢＬ教学存在不小的难度。通过临床情景模拟辅助ＰＢＬ教学，使学生在角色扮演的过程中，能更深入体会和理解医生和患者的内心感受，在情景模拟中体现医患沟通、人文关怀及团队协作体，有效弥补了ＰＢＬ教学的不足。对高年级学生而言，他们具有比较扎实的基础知识和一定的临床知识，临床情景模拟更容易开展，更有利于发挥ＰＢＬ教学的优势。有研究发现［７］ＰＢＬ教学与情景模拟联合教学后，学生的综合成绩（包括理论考核、门诊考核、操作考核成绩）均显著高于常规培训的实习生。将临床情景模拟应用于ＰＢＬ教学中，达到了预期目标，也得到同学们的普遍认可。此外，ＰＢＬ结合临床情景模拟，对指导教师提出了更高的要求。教师不仅要有扎实的医学知识，熟练的临床技能，还要有一定的课堂驾驭能力和现代教学理念，精准把握教学重难点，评估学生的综合素质。同时，教师还需要把握临床与相关学科前沿，引导学生理论联系实际，并勇于开拓创新，培养素质过硬、医德高尚的医学专门人才。ＰＢＬ教学为学生提供了文本形式的病历资料，有利于学生分析与思考；情景模拟有助于展示ＰＢＬ案例中的细节和视觉信息［８］。学生在分析ＰＢＬ案例并讨论后，带着问题参与情景模拟，有针对性地完成病史采集、体格检查、实验检查、辅助检查、收集结果、分析讨论、处置与沟通，真实模拟临床情景，在情景模拟过程中实现了“发现问题－分析问题－解决问题”的教学目标。尽管如此，现阶段的教学中依然存在课堂进度难以精确把握、缺乏临床实际操作环节等不足，需在今后的教学实践中努力克服，更好实现学科整合ＰＢＬ教学目标。
作者:郭颖 亚森 赵自刚 单位:1.河北北方学院病理学教研室 2.河北北方学院全科医学教研室 3.河北北方学院基础医学院病理生理学教研室