1临床资料
本组共63例，男44例，女19例；年龄15～72岁，平均44岁。闭合性损伤46例，开放性损伤17例，交通事故致伤36例，刀刺伤12例，高空坠落致伤8例，其他伤7例。右肝叶损伤39例，左肝叶损伤15例，两叶肝均有损伤6例，肝门部损伤3例，合并肝外脏器损伤27例。按美国创伤外科学会AAst（1989年）分级标准：Ⅰ级7例、Ⅱ级23例、Ⅲ级23例、Ⅳ级9例、Ⅴ级1例。非手术治疗（nom）8例；手术治疗55例，其中有6例为nom中转手术。单纯缝合25例，大网膜填塞15例，缝合并用明胶海绵压迫10例，不规则性肝部分切除7例，纱布填塞5例，肝右动脉结扎1例。本组病人痊愈58例。死亡5例，其中2例死于早期失血性休克，另3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。并发肝脓肿1例，肝肾间隙脓肿2例，均行经皮穿刺引流治愈。
2讨论
2.1诊断肝损伤的伤情多较复杂，病情凶险，及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。肝损伤的诊断可根据腹部受伤时，有内出血及腹膜炎体征辅以特殊检查得到确诊。但是，部分肝破裂病人就诊时血压、心率正常，腹痛不明显，易被忽视；部分病人另有较严重的合并伤，致使肝破裂的表现被掩盖或忽略。这些均提示肝破裂的诊断有其特殊性。外伤性肝破裂多死于失血性休克。对于肝破裂的早期诊断体会如下：（1）肝破裂的辅助检查可借助腹腔穿刺、B超或ct，首选腹腔穿刺。（2）多方位穿刺及动态观察反复穿刺可提高阳性率。（3）对于伴有腹部以外严重合并伤者应常规行腹腔穿刺以免漏诊和误诊。（4）B型超声、ct检查仅为可疑病例的第二选择。（5）术中不可仅满足于肝破裂的诊断，还应全面仔细地探查脾脏等其他脏器。
2.2急救肝损伤多伴有失血性休克，必须及时、有效地复苏。术前复苏的重点是：（1）迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，这既便于抢救复苏，又利于术中观察。（2）迅速输入平衡盐溶液或林格液，并同时输注羟乙基淀粉、血浆。（3）如出血量大，应补充新鲜血。（4）保持呼吸道通畅和充分给氧。必要时，行气管插管或气管切开。（5）妥善处理合并伤［1］。根据复苏效果、病人全身情况、肝损伤的程度及分类、合并伤等合理选择治疗方法。
2.3手术治疗对于肝脏损伤手术的主要要求是控制出血，彻底清创，消灭死腔，充分引流。在重度肝损伤时常常需几种术式联合应用，才能获得良好的效果。（1）单纯引流：对于Ⅰ～Ⅱ级轻度肝损伤，伤口已无出血且无需清创者，行单纯肝周引流。（2）清创缝合或加明胶海绵、大网膜填塞后缝合：探查（同时清创）肝实质内损伤范围和程度，不需做其他修补时做单纯缝合或填塞缝合。（3）选择性肝动脉结扎：对创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血或严重肝外伤血液循环动力学情况不稳定，无条件行过多操作者，采用伤侧肝动脉结扎（无肝硬化表现者）。（4）清创性肝部分切除：对于局限一侧的严重肝损伤组织破碎片并有大片肝组织坏死或肝叶段主要血管、胆管断裂伤者则行清创性肝切除，即切除失去血供的毁损肝组织，尽量保留正常肝组织，结扎或修补血管和胆管，大网膜覆盖创面，腹腔充分引流。黄志强［2］指出肝切除的指征为收缩压＞60mmHg，动脉血pH值＞7.2，体温＞32℃，无凝血障碍的证据。（5）肝周纱布填塞：纱布填塞止血对损伤严重而一般情况极差的患者可作为暂时压迫止血的应急措施，为决定性手术创造条件。采用此法的体会是：（1）为防止拔除填塞物时再出血，主张在纱布与肝创面之间衬一层带蒂大网膜，使纱布不直接接触创面。这样，既可清除死腔，又可防止拔除纱布条时再出血。（2）肝周填塞而不是伤口内填塞纱布。填塞纱布要抹凡士林，以免取出纱布时粘连创面出血。（3）一般在术后48～72h血流动力学稳定、凝血功能正常后取出填塞物，以减少术后再出血或肝周脓肿的发生［3］。术后在肝创面及膈下常规放置负压引流管并注意保持通畅。其作用为防止残余积液引起感染，同时，便于术后观察出血情况。
2.4非手术治疗（nom）部分肝破裂病人可通过非手术治疗治愈［4］。笔者所掌握的非手术治疗的指征是：（1）血流动力学稳定；（2）无腹膜炎体征；（3）腹腔穿刺阴性；（4）B型超声或ct检查确定肝损伤程度为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）；（5）未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，我们所掌握的中转开腹的指征是：（1）经输液或输血后，血压和脉率仍不稳定；（2）反复行B型超声、ct检查，腹腔内积血量明显增加；（3）腹痛加重或怀疑有其他脏器损伤；（4）腹腔穿刺极易抽出不凝血。
2.5合并伤的处理肝损伤常存在合并伤，这也是肝损伤死亡率高的原因之一。处理程序按胸→腹→脑→四肢脊柱先后进行［5］。在剖腹探查时一定要全面、仔细地探查其他腹内器官，以免漏诊。
【参考文献】
1汪维生，梁力健，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理.中国临床医学，2002，9：379-381.
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3齐生伟，陈振生，徐振元.创伤性肝破裂98例.创伤外科杂志，2003，5（1）：95.
4吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，455-467.
5施巨友.严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7（7）：424-425.
【关键词】外伤性