摘要:我国医药行业迅速发展，整个医疗体系对药学人才的需求也在不断增加，但随着药学人才的不断输入，药师在临床实践中暴露出来的问题也越发明显。我国是个人口大国，现阶段的药师需具备临床用药的知识与技能，并且能够与患者和其他医护人员进行有效的交流与沟通。本文通过比较美国与我国的临床药学发展现状，结合临床实践问题，明确我国目前的临床药学发展阶段以及社会对药师的需求，借鉴美国先进药学教育，培养符合我国国情的药学专业人才。
关键词:临床实践;临床药师;药学人才培养;体系建设;质量保障
随着我国经济的不断发展，医疗卫生体系也在不断完善，与此同时，我国药师面临的临床实践问题也逐渐暴露。根据2011年印发的《医疗机构药事管理规定》，药师的工作职责包括药品采购供应管理，医嘱处方审核、参与药物临床治疗、开展药学查房、参与病例讨论、处方点评、开展药品质量监测、提供用药信息与药学咨询服务等。但是我国临床药师在临床实践上仍有很大不足，首先从我国药师临床实践内容方面看，临床药师的临床药学服务开展有待加强;其次从信息资源方面看，患者的临床药学服务有待改进［1］;最后从体制规定看，自2015年明确《药师法》作为研究项目到2017年正式启动《药师法》立法工作，再到2021年开展了第三轮《药师法》征求意见，虽然有将相关法律立法提上日程，但仍没有明确立法。在美国，由于其临床药学发展历史悠久，美国的临床药师分布十分广泛，在医院工作的临床药师主要从事基础的临床药学服务、配合医师查房会诊、制定合理用药方案、直接对患者进行咨询和追踪患者用药情况等。从实践内容以及信息资源上看，美国药师在整个医疗卫生服务系统中已受到高度认可，唯一不足的是药师还没有被确定与医师具有等同医疗服务工作者地位，导致药师通过提供服务取得收入的能力被束缚［2］。美国临床药学发展走在世界前端离不开它先进的教育模式－－基于明确的人才培养目标设立的以6～8年学制为主的教育模式［3］。因此，积极借鉴美国人才培养模式的发展历程，根据国内外临床实践的异同和我国的国情，探索具有中国特色的药学专业人才培养模式，对我国临床药学的发展具有重要意义。
1中美临床实践的现状
1．1中美临床药师岗位职责及存在问题
我国医院对临床药师的认知程度低，重视程度不够。虽然根据我国《医疗机构药事管理规定》，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名，但是鲜有医院能达到规定。传统医院药学的工作重点是医院药品供应保障，随着临床药师逐渐被人们重视，现代医院药学工作的根本和核心逐渐转向以患者为中心，开展药学服务。即便如此，我国现阶段医院药学服务仍有很大的局限性，例如药师不能得到足够的病患信息，并且没有办法追踪记录病患的用药情况、药师参与临床工作比例低等。美国的临床药师主要从事药学基础服务，包括药品采购、调配、发放和管理;药学优化服务，包括药物重整、药品咨询和处方审核;药学增强服务，包括药物监测、会诊查房和药品更换建议等工作［4］。美国临床药师对自身工作的定位十分清晰，但是临床药师的工作量繁重，药师资源紧张，并且药师又没有取得与工作量相匹配的收入，这是美国目前存在的问题。对比两国情况，从临床药师工作的内容上看，美国药师明显有着较高的权利和地位。因此，可以从美国临床药师的工作内容中找到突破口，改变我国临床药师的工作还处于初级阶段的现状，而其中临床药师与医师以及患者之间的配合是关键。
1．2临床实践中医生对临床药师的要求及矛盾
在我国的临床实践中，临床药师的工作定位不够清晰，仅有部分医生认为在特殊用药或者面对重症患者时需要临床药师的参与，而在这部分医生当中能够接受并遵从药师建议更是少之又少［5］。大部分的医生认为药学专业主要培养从事药品的研发、生产、加工、质检、销售和管理等工作的人才，如果仅把药学专业的知识运用在临床上还远远不够。虽然近年来的药学专业有所发展，无论是开设新的临床药学专业还是把临床药学作为一个分支进行教学，但由于其发展时间短暂，临床药师的能力仍然不能够令人信服，并且因为临床药师接触患者的机会很少，对病人情况不够了解，这也是医生对药师不够信任的一个原因之一。最终导致即便临床医生认为临床药师在药物治疗方面确实能起到作用，但是他们仍对临床药师有所排斥的局面。在国外，有很多的证据表明医生与药师正确的协作有利于医疗事业的发展。在发达国家，由于临床药师的发展历史悠久，临床药学人才的培养体系比较完善，药师可以给病患提供药物治疗服务，药师与医师分工明确，使得药师与医师之间产生一种相互协作和信任关系，医师与药师之间通过协议签订达成一致的临床管理计划，减少彼此间的矛盾，促进并巩固了双方的合作关系［6］。
1．3临床实践中患者对临床药师的要求及矛盾
患者在临床用药与药品咨询方面，对临床药师的工作持肯定态度，但是对于药师的药学服务并不太满意，很大程度上是由于药师对自己的定位不够清晰，以致在药学服务方面有所欠缺。患者认为临床药师在参与临床查房会诊以及健康教育方面的服务达不到他们的期望，其中药师没有办法深入临床以及主动服务意识低是很重要的原因［7］。这也表明了在药师的培养过程当中，有关药师的沟通交流能力和服务意识的培养还没有被重视起来。而在美国，由于临床药师高度参与临床治疗并与患者直接接触也引起了许多医疗矛盾，美国解决这一矛盾的方法是设定以患者为中心的“药物治疗管理服务”，此服务旨在提高医师与药师的相互协作、促进患者与医师的交流、提高药物治疗效果和加强患者自我药物管理意识［7］。研究表明“药物治疗管理服务”不仅提升了药物的经济效益，而且也获得了患者的高度认可［8］。
1．4建立新培养模式的必要性和思路
在我国，受庞大人口基数及老龄化趋势、人民生活水平提高与用药需求提升、国家药品战略安全、医药产业经济迅速增长等因素推动，药学类专业人才在经济建设与社会生活中发挥越来越重要的作用。但是我国临床药师的工作局限性很大，临床药师的地位和权力较低，并且医生认为临床药师的能力不够，导致相互之间没有办法很好地配合;临床药师对自身的定位不清晰，沟通交流能力以及主动服务意识不足。以上问题表明我国药学人才培养与社会需求不符，需要探索新的培养模式。因此，本文有针对性地提出建设新的培养模式的思路，如图1所示。基于上述我国临床实践存在的问题，针对各点找出解决方法。首先对于临床药师工作局限性大的问题，国家可以通过尽快出台相关法律，明确药师的权力和地位，做到有法可依;其次对于临床药师能力不足的问题，主要是前期药学教育的缺陷，国家教育部门应该制定新的课程计划，建设更具有针对性地专业课程，提升药师的专业基础知识;最后对于药师自身职业素质低的问题，主要也是因为在前期教育中缺少灌输职业精神的意识，各院校可以在原有课程的基础上增设新的人文课程，努力提高药师的职业意识。总的来说，我国要以建设应用型人才为培养目标，建立符合我国国情的新的培养模式。
2药学专业人才培养新模式的探索与实践
2．1合理用药和患者双核心的教学理念
从表1可以看出我国临床药学工作内容与美国的区别，通过对四个方面的工作内容进行比较，我们可以发现我国无论是在简单的药物服务还是临床用药治疗当中，都表现出以药品为中心的用药服务;而美国更主要表现为以患者为中心的药物服务。想要一下子实现从以药品为中心到以患者为中心的转变几乎是不太可能的。原因如下:根据2018年中美两国执业药师人数统计发现，美国药师总数超40万，药师人口密度达到12．4人/万，中国药师总数虽然有46万多，但是药师人口密度只有3．4人/万。实现以患者为中心的用药服务，意味着我国需要大量的药师，很显然我们现在还做不到这一点。基于以上事实，我们可以先实行以合理用药和患者为中心的双核心服务模式，再逐渐过渡到以患者为中心的服务模式。因此我们要构建适当的教学模式来支持这一服务模式。以患者为中心的服务模式是以患者的安全为主，让患者及其家属参与到治疗过程当中，自己做决策。在教学过程当中，要尽量将患者安全贯穿课程，再结合用药知识，以此来实现双核心的教学模式。
2．2完善药学专业的课程体系
国外先进国家的临床药学教育学制都在5～8年不等，而我国临床药学专业本科教育多为4～5年。从课程设置来看最明显的区别在于国外临床药学教育的课程设置更注重于医药融合类课程和临床药学技能与实践，这也是国外临床药师深受信任的原因之一。为了改变我国临床药师的现状，我们针对发现的问题进行课程体系重构:(1)提高药师的服务质量，要求在做好基础课程建设的同时，努力提升专业核心课程的质量，增加医学相关课程［9］:例如人体/动物解剖学、临床护理学、临床诊断学等，美国课程设置的亮点就是在药学基础课程上开设大体解剖学、哺乳动物生理学、流行病学等医学课程［10］，这些课程也可适用于我国现阶段的药学发展。学生通过系统学习医学知识，能更好的把药学知识运用到医学当中，改变传统的药学学习内容，使得在工作岗位上其他医护人员及患者对药师多一份的信任。(2)加强临床药师的工作和服务意识，需要各院校增加通识类课程的课程建设。例如开设人文课程［7］:医学社会学、医学伦理学以及医患沟通技巧，以此提升学生服务意识，沟通能力具体课程名称，提升学生服务意识，沟通能力等，可以升华学生的就业服务意识。
2．3建设基于双核心的综合性实践平台
在我国的临床药学人才培养过程当中，其临床实践是最为欠缺的一部分，因此我们在构建新的教学模式的同时，也要注重建立新的综合性实践平台。首先针对合理用药建立以学生为主体的任务驱动型实践平台，学习是一个不断探索的过程，学生需要学会在特定的背景下发现问题并解决问题，以学生自主学习代替教师传统教学，加强学生对知识点的理解、记忆和应用，从而提高学生合理用药的能力;针对以患者为中心，积极构建开放性实践平台，打破学科壁垒，做到不同学科乃至专业知识的穿插，各院校应积极开放实验室平台，让学生能把所学知识运用到实验当中，并且加强不同专业学生，尤其是与临床医学学生之间的实验交流，实现初阶段的以患者为中心的实践［11］;最后，各院校应当拓宽实践基地，为学生提供充足的更好的实践平台。建立教学基地评估制度，做到有章可循。综合性实践平台的建立有利于临床药学专业的学生毕业后在工作上能得心应手。
2．4健全质量保障体系和评价机制
2．4．1健全质量保障体系为了确保学生具备合理用药的知识技能和坚持以患者为中心的治疗原则，我们需要建立质量保障体系。质量保障体系是一所学校能够发展起来的基础，它通过建立一定的规章制度把质量保证活动系统化、程序化，通过对教学活动的层层把关达到教学目的。如果没有建立合理的质量保障体系，一来使教师教学散漫，二来使教学管理人员的工作无法进行，最终出现教学活动混乱，教学评价无处反馈的现象。建立质量保障体系要从四个方面出发，首先第一个方面应该明确教学质量目标，即明确我们想要培养出什么样的人才;第二个方面要做好教学资源保障，学校要能够给教师提供足够的教学资源，才能让教师保证学生的质量;第三个方面要加强教学过程管理，保证教师的专业素养和业务水平;最后一个方面要做好教学质量监控，必要时可以组建质量监控小组，由教学以外的人员来监控教学过程。健全的质量保障体系能为教师的教学以及学校教学管理提供规范性操作，使得整个教学体系更加完整。2．4．2健全评价机制健全评价机制是当前市场环境下教育发展的要求，是提高教师素质的急切需要，是学校管理体系的重要组成部分。如果没有健全评价机制，首先随着社会的发展，教育形势逐渐跟不上社会形势，就会导致药学人才培养与市场需要不匹配的局面，而且在没有健全的评价机制的情况下，教师的综合素质只会停滞不前，进步与否在没有牵涉到自身利益的情况下显得没有那么重要，最后由于学校管理体系的不完整，使得学校管理混乱，人才培养将会出现很大的问题。因此，如何健全评价机制成了我们必须面对的问题。第一，在教学方面建立教师自评、教师互评、师生互评，对好的方面给予肯定，对不好的方面进行批评并及时改进，这对教学提升有很大的帮助;第二，在教学管理方面，实行由上一级对下一级的评价以及同级间的相互评价，从而加强学校管理;最后在学校教育方面要通过毕业生就业评价来改革专业发展［12］，专业创新应与社会发展相适应，淘汰旧的与社会发展不相容的专业不仅可以给市场提供人才，还可以为学校打造更好的口碑。
3展望
随着我国社会保障制度发展日益完善，医药健康理念也逐渐深入人们的思想，社会对临床药师的需求是可预见的。各大院校相继开设临床药学专业，以满足临床实践对药学人才的需求，美国等发达国家的临床药学已经发展得比较成熟和规范，而中国虽然较晚开展临床药学服务，但是经过不断的发展，我国的临床药学服务总体上还是取得了一定的成果。我国通过不断借鉴国外先进国家的优秀制度，逐渐完善自身的制度建设和制度保障。在临床药学教育方面，我国通过参考美国Pharm．D教育以及英国、日本等发达国家的教育，不断探索符合我国社会需要的、具有中国特色的药学教育。今后，我国临床药学服务应根据自身发展情况进行改革创新，逐步加大改革力度，争取往更好的方向发展。
作者：陈健敏 陈秋芬 章晓楠 陈煌 颜瑞佳 阮志鹏 单位：莆田学院药学与医学技术学院