摘要:二战后，日本医疗保障经历了现代医疗保障制度的重建和全民医疗保障制度体系的确立与发展阶段。1984年之后，伴随着老龄化的发展，日本进行了一系列的医疗保障制度改革，并确立和发展了老年人医疗保障制度体系。在此过程中，经济发展与医保财政是关键考量。日本顺应了老龄化社会的发展，创造了医疗与保健相结合、医疗与养老相结合的新模式。
关键词:日本;医疗保障;历史演进
第二次世界大战(简称“二战”)后的日本非常重视医疗保障，建立了与本国国情相适应的现代医疗保障制度体系，分析二战后日本医疗保障制度的演变历程，总结其经验教训，有助于发现其历史演进的基本特点并进行借鉴。
一、现代医疗保障制度的重建和全民医疗保障制度
体系的确立与发展(二战后至1983年)明治维新后的日本，在资本主义得到充分发展的同时，现代医疗保障也有一定的进展。1922年日本为企业劳动者制定了《健康保险法》，1938年为农民和个体经营者制定了《国民健康保险法》。二战期间，日本国民对政府医疗保障的信任度较低，参保人数显著减少。同时，因战争导致日本经济千疮百孔，医疗保障的财政支持能力较弱，部分医疗保障机构处于停业或半停业的状态，到1947年医疗保障的就诊率仅有30%左右，处在名存实亡状态。二战结束后的一段时间，日本为重建现代医疗保障做了一系列工作。于1946年制定且实施了《生活保护法》，在对所有贫困国民日常生活进行生活救助的同时，对那些努力工作仍然没有能力支付医疗费和分娩费的贫困国民，进行确保其最低限度的健康水平的医疗救助，且国民享有请求医疗救助的权利。1948年，日本政府着手发展战前的医疗保障。将以“国保组合”为保险机构的国民健康保险变更为地方政府市町村管理与承办，强制被保险者加入国民健康保险，且实行医疗保险诊疗、审查、支付一体化机制，参保人数与保险诊疗逐渐增加和恢复。1950年日本修改《生活保护法》，改变之前侧重直接救治的医疗救助方式，将医疗救助与促进被救助者自立结合起来，最终目的是支持被救助者自立，当被救助者能够自立后则重返国民健康保险。1950年发布的《关于社会保障制度的劝告》中提出“国民皆保险”，1951年增设国民健康保险税，国家财税承担国民健康保险的全部医疗费用，1953年开始，国家财税负担疗养费的20%。1956年日本政府通过的《关于医疗保障的建议》中强调推行“国民皆保险”的主张，1957年厚生省在此基础上制定了普及国民健康保险的四年计划。1958年国会审议通过了《国民健康保险法》(新)，该法案要求市町村承办国民健康保险事务，将农民、个体经营人员、政府退休人员、企业退休工人及退休教师等作为保障对象，并强制未能加入健康保险的所有国民在1961年4月前加入国民健康保险。至1961年4月，市町村都严格落实了新《国民健康保险法》，全民皆保险在日本实现。新《国民健康保险法》实施后，最初被保险人个人需承担50%以下的医疗费，1963年变更为30%以下，自1968年开始被保险人抚养的家庭成员也因被保险人只需要承担30%以下的医疗费。1948年制定的《国家公务员共济协会法》规定，包含国家公务员及其扶养人员的医疗保障，由政府各省厅管理与承办。1953年制定的《私立学校教职员共济协会法》包含私立学校教职员及其扶养人员的医疗保障，由私立学校教职员共济协会承办。1962年制定的《地方公务员共济协会法》包含地方公务员及其扶养的人员医疗保障，由市町村公务员共济协会经营与承办。同时，二战前以企业雇员及其扶养的家庭成员为被保险人的《健康保险法》在二战后继续实施，由社会保险厅及其授权的雇员健康保险协会管理与承办。针对身体残疾、智力残疾和精神残疾人员，日本在1949年制定了《身体障害者福利法》，1960年制定了《智力障害者福利法》，1970年将二者合二为一，称之为《身心障害者对策基本法》，这些法律的出台和实施，为身心残疾者提供了医疗保障和福利支持。战后，日本还专门为老年人的医疗保障制定了法律，1963年制定的《老人福利法》将医疗保障作为老人的一项重要福利，并于1973年对70岁以上的老人实行免费医疗。1970年开始，日本步入老龄化社会，老年人的免费医疗给财政带来了巨大压力，加上1980年代日本经济低速发展，1982年通过了《老人保健法》，该法涉及医疗和保健两个方面，在实施老年人医疗保障的同时，重视老年人的保健，对70岁以上的老人及有疾病的老人以治疗为主，对40岁以上的国民以开展健康管理、健康宣传、健康教育，促进其日常锻炼和保健为主，重视老人保健设施的建设，并废止了老年人的免费医疗制度。
二、医疗保障制度改革与老年人医疗保障制度体系
的确立和发展(1984年至今)进入二十世纪八十年代以后，日本的老龄化进一步发展，经济增长不尽人意，社会保障的面临着财政压力，不同职业人员之间医疗保障的不平等受到社会的关注，为此在医疗保障方面进行了一系列的改革。1984年，日本修订了二战前制定并实施的《健康保险法》，设立了退休职工医疗制度，并将健康保险被保险人的待遇降低。“医疗保险给付从发生额的100%降为80%，退休者门诊、住院费用个人负担20%，被雇佣者家属门诊费用个人负担30%、住院费用负担20%”［1］，缩小了与国民健康保险被保险人待遇的差距。同时，健康保险所涉及的行业差异和企业雇用人数5人以上的限制都被取消。由于人口老龄化的加速和经济发展的不景气，医疗保障基金承压，其中作为医疗保障体系基础的国民健康保险的保障基金压力更大，为解决这一问题，《国家健康保险法》分别在1988年、1990年进行了两次修订，强化财政保障和调节，确保市町村的医保基金和国家健康保险的稳定运作，设立市町村医疗保障调剂金，动态调整和平衡各市町村医保基金，增加老人医疗保障的国库负担，同时减免低收入人员个人应负担的医疗费。由于经济条件和生活条件的改善导致寿命的延长和老龄化的快速发展，日本的高龄老人越来越多，一些老人甚至长期卧床，为此，1992年对《老人保健法》进行了重大修改，设立了老年人访问看护制度，针对卧床或行动不便的老人，由主治医生安排护士上门提供必要的诊疗、保健和照顾。为了提高患病和生活不便老年人的生活质量，照顾好这些老年人，1997年日本通过了“介护保险制度”，向老年人提供集生活、保健、护理、医疗一体化的保障和服务。2000年4月介护保险制度正式实施。该制度强制40周岁以上的人加入介护保险。其中，40—64周岁的被保险人如果因老龄化原因发生疾病和确实需要介护时，由介护保险予以支付。65周岁以上老人只要出现需要介护的情形，介护保险都予以支付。介护保险由市町村承办和实施，中央和各级地方政府分担介护保险费的绝大部分，被保险人个人负担一部分，且根据经济社会发展情况动态调整，基本上被保险人个人负担比例在10%到30%之间，65周岁以上老人个人负担的比例低于40至64周岁被保险人个人负担的比例。2000年介护保险制度施行后，自2005年开始基本上3年修改一次，不断完善介护保险，如重视对老年人疾病的预防，提高高收入老人的自付比例，适当补贴低收入的需介护的老人，改进社区介护服务。同时促进介护保险服务市场化，允许民间企业、社会力量根据契约关系提供介护服务。由于本世纪初老龄化进一步发展，日本的高龄老人越来越多，医保基金的压力越来越大，“2006年，65岁以上老年人的医疗支出仍然占到了全部医疗支出总额的51．6%。”［2］同时为了实现老年人与非老年人之间医疗保障的公平性，日本在2008年出台了高龄老人医疗保险制度。该制度将65岁以上的老年人作为高龄者，其中，65岁至74岁为前期高龄者，75岁以上为后期高龄者，65岁至74岁中身体有特定残疾的也视为后期高龄者。根据前期高龄者与后期高龄者的特点实施不同的医疗保障。前期高龄者退休离职后适用退休前所属的医疗保险制度，同时加入前期高龄者医保制度，根据其参保的各项制度分摊和调剂医疗费的给付。进入后期高龄者医保制度的高龄者，需要退出国民健康保险、健康保险等公共医疗保险制度，且也要负担至少10%的医疗费。该制度由都道府县实施和运营，并实现与介护保险制度的衔接。但是，后期高龄者医疗保险制度仍然不能有效解决日本深度老龄化带来的医疗保障基金吃紧的问题，该制度不断受到质疑和批评。“2020年以后，日本75岁以上的高龄老年人在老年人中所占的比率将达到15．3%，超过75岁以下的低龄老年人口的比率(13．9%)。”［3］伴随着老龄化的发展，日本老年人医疗保障体系的改革仍将继续。另外，二战后针对生活贫困人员实施的，由福利事务所全额负担医疗费的《生活保护法》，自1995年开始进行了多次修改，要求低保申请人员提供生活贫困的证明材料，将遭受家庭暴力的国民、流浪人员也纳入《生活保护法》保障对象。
三、二战后日本医疗保障制度历史演进的基本特点
(一)经济发展与医保财政是关键考量
二战后日本国民生活急需恢复、经济百废待兴，消费与投资两旺，加上二十世纪五十年代初朝鲜战争爆发导致军需订货激增，日本经济在战后迅速恢复，一直到二十世纪八十年代经济保持高速增长，为日本战后现代医疗保障的重建和全民医疗保障体系的确立与发展提供了坚实的经济保障。1961年日本实现了全民皆保险，并且“在日本经济接下来近15年的高度增长过程中，政府不断增加财政支出，医疗保险制度的给付比例也不断提高”［4］。至1973年，70岁以上的老人开始享受免费医疗，70岁以下国民个人负担的医疗费也不超过30%。二十世纪八十年代后，日本经济一直发展缓慢、老龄化程度逐步提高，医疗保障的财政压力越来越大。在此背景下，政府围绕缓解医保基金压力进行了一系列的医疗保障改革。1982年废除了70岁以上老人的免费医疗制度;1987年《老人保险法》增加了老年人负担医疗费的比例;其他医疗保障制度中的被保险人承担医疗费的比例也适当提高;同时重视40岁以上国民的保健教育和宣传，通过保健措施增强国民体质和健康水平，降低患病几率，以达到节省医保财政支付的目的。
(二)顺应了老龄化社会的发展
二十世纪七十年代，日本步入了老龄化社会，开始专门为老年人的医疗保障设计相关制度，如1970年修订的《老年人福利法》不仅对老年人的医疗保障进行了具体规定，甚至对老年人实行免费医疗。1982年就老年人的医疗保障专门通过了《老人保健法》，该法不仅规定了老年人的医疗保障，同时重视老年人的保健。随着老龄化的发展，患病卧床及行动不便的老人相应增加，为此，1992年修改《老人保健法》，专门为此类老年人设立了访问看护制度。由于老龄化的发展导致需要照护的老年人越来越多，2000年设立介护保险制度，为需要照护的老年人提供介护服务。由于生活水平的提高和老龄化发展，高龄老人不断增多，2008年高龄老人医疗保险制度出台并实施，且将高龄老人医疗保险制度与介护保险制度相结合，以更好地为高龄老人提供医疗保障和照护服务。总之，日本政府积极探索多种模式的医疗保障制度以解决老年人的医疗保障问题，并不断制定、修订、完善老年人的医疗保障制度，健全老年人的医疗保障体系，以顺应老龄化社会的发展。
(三)医疗与保健相结合、医疗与养老相结合
1982年颁布的《老人保健法》改变了以医疗为中心的医疗保障思想，将医疗与保健相结合，并将预防、保健作为老年人医疗保障的重要组成部分。通过废除老年人免费医疗制度，实施老年人承担一部分医疗费制度，以提高国民保持健康的生活方式、重视日常保健的主动性和积极性。同时，通过保健宣传、倡导健康生活方式、建设保健和康复设施等方式，建立了预防、康复为中心的保健服务体系。将医疗保障与保健服务相结合，创造了新型医疗保障体系。因此，“《老人保健法》在日本社会保障历史中具有划时代的意义。”［5］2008年实施的后期高龄老人医疗制度仍然遵循了医疗与保健相结合的理念。为了缓解高度老龄化带来的养老和医疗负担，日本通过实施介护保险制度，构建高龄老年人医疗和养老相结合的照护模式。其中，提供居家护理服务是医疗和养老相结合模式的核心。市町村通过整合家庭、社区与医疗机构，将老年人的健康医疗与养老服务有机结合，在医养结合过程中发挥了关键作用。这种新型的老年人医疗保障制度，解决了需要持续照护的老年人的实际需求，提高了晚年老人的生活质量，获得了日本国民的普遍认可。
参考文献:
［1］赵永生．日本医疗保障法的发展和改革［J］．中国医疗保险，2009(11)．
［2］TIHOＲI，ＲＲKATO，MKAWADE，etal．Healthinsurancere-formandeconomicgrowth:simulationanalysisinJapan［J］．Ja-panandtheworldeconomy，2011(4)．
［3］王桥．东亚:人口少子老龄化与经济社会可持续发展［M］．北京:社会科学文献出版社，2012:244．
［4］小塩隆士．社会保障の経済学［M］．东京:日本评论社，2005:67．
［5］吉原健二，和田胜．日本医疗保险制度史［M］．东京:东洋经济新报社，2000:313．
作者：蒋道霞