【摘要】目的调查广东省某市二级医疗机构医院感染管理状况，查找薄弱环节，提出改进对策。方法对某市卫生健康委员会管理的７９家二级医疗机构感染管理工作进行问卷调查。结果３５家（６６．０４％）公立医疗机构设置了独立院感部门，１３家（５０．００％）民营医疗机构设置了独立院感部门。７９家医疗机构共有感染管理专职人员８３人，以护理专业（５４人，占６５．０６％）和中级职称（５０人，占６０．２４％）为主，外出培训与进修人次数较少。７５家（９４．９４％）二级医疗机构建立了医院感染病例报告及监测流程，仅１０家采用信息化监测软件。各医疗机构２０１８年医院感染平均例次率为０．３５％（０％～１５．８７％），低于广东省２０１８年现患率抽查结果。５７家二级医疗机构制定了多重耐药菌管理制度和防控流程，多重耐药菌检出率与广东省和全国平均水平相近。１２家二级医疗机构未开展开手卫生监测，２０１８年上报手卫生平均依从率为８０．０２％。结论二级医疗机构医院感染管理基本达到规范要求，但医院感染管理部门架构有待完善，专职人员队伍专业水平有待提高，医院感染管理质控监测能力不足，手卫生和多重耐药菌管理有待完善，民营医疗机构亟待同质化管理。
【关键词】二级医疗机构；公立医疗机构；民营医疗机构；感染管理；现状调查
医院感染管理水平是医疗质量与患者安全的基石。二级医疗机构是我国分级诊疗体系的重要组成部分，作为三级医疗机构和基层医疗机构的“联动层”［１］，其感染管理水平至关重要。本研究通过对广州市二级医疗机构感染管理状况进行调查，了解其感染管理水平，查找薄弱环节，并探索可行性感染管理策略，旨在为推进科学、规范的感染管理体系建设奠定基础。
１调查对象与方法
１．１调查对象
调查对象为广州市卫生健康委员会管理的７９家二级医疗机构。其中，公立医院５３家，民营医院２６家。
１．２调查方法
根据感染管理相关规范和指南，课题组自行设计“某市二级医疗机构感染管理工作开展情况调查表”，内容包括：医疗机构基本情况、感染管理组织架构（医院感染管理部门设置、专职人员配置）、感染管理专职人员培训与进修、感染病例监测项目开展情况、多重耐药菌管理情况、手卫生执行情况等，所有数据均为２０１８年数据。于２０１９年３月－６月采用问卷二维码展开调查，由各医疗机构指定专人扫描二维码完成问卷填写。
１．３质量控制
第一，调查表经过广州市医院感染管理质量控制中心专家讨论后确定，为匿名调查，不涉及隐私信息。第二，各医疗机构填写电子版问卷的同时，需提交附有医疗机构盖章的纸质版问卷，以保证电子版问卷内容的真实性。第三，课题组成员随机抽取部分医疗机构展开实地调研，核实上报数据。１．４统计学分析采用ＳＰＳＳ２２．０软件进行统计分析，采用例数和构成比（％）描述，组间比较采用χ２检验或精确概率法。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１感染管理组织架构情况
（１）医院感染管理部门设置。公立医疗机构中，３５家（６６．０４％）设置了独立院感部门，其中２３家由院领导直接管理；民营医疗机构中，１３家（５０．００％）设置了独立院感部门，其中１０家由院领导直接管理。见表１。（２）专职人员配置。４３家（８１．１３％）公立医疗机构设有专职人员，１８家（６９．２３％）民营医疗机构设有专职人员，共８３人。其中，护理专业５４人（占６５．０６％），临床医学专业１２人（占１４．４６％），预防医学专业１２人（占１４．４６％），检验专业１人（占１．２０％），管理专业３人（占３．６２％），其他专业１人（占１．２０％）；高级职称１２人（占１４．４６％），中级职称５０人（占６０．２４％），初级职称２１人（占２５．３０％）。
２．２感染管理专职人员培训与进修情况
（１）培训。公立和民营医疗机构各有３家未派感染管理专职人员外出培训。其余医疗机构虽派专职人员外出培训学习，但培训次数较少，以１人次～５人次为主。见表２。（２）进修。分别有３３家（６２．２６％）公立医疗机构和１６家（６１．５４％）民营医疗机构未派感染管理专职人员外出进修。其余医疗机构虽派专职人员外出进修学习，但进修次数较少，以１人次为主。见表２。
２．３感染病例监测项目开展情况
（１）监测方式。７５家（占９４．９４％）医疗机构建立了医院感染病例报告及监测流程，其中１０家（占１２．６６％）医疗机构使用信息化监测软件。（２）感染例次率。各医疗机构医院感染平均例次率为０．３５％（０％～１５．８７％）。与广东省２０１８年感染现患率抽查结果比较，本次调查医疗机构感染发病（例次）率均较低，见表３。（３）感染管理质量控制指标情况。除医院感染现患（例次）率和不同体重组新生儿感染率外（Ｐ＞０．０５），其余指标开展机构数差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表４。
２．４多重耐药菌管理情况
（１）制度制订。５７家（７２．１５％）医疗机构制定多重耐药菌管理制度和防控流程。（２）多重耐药菌监测。有３８家医疗机构（４８．１０％）检验科可以常规开展多重耐药菌监测，２９家（３６．７１％）需外送第三方开展多重耐药菌检测。５０家（９４．３４％）公立医疗机构已开展多重耐药菌监测，多于民营医疗机构１７家（６５．３８％）开展率，两者存在统计学差异（Ｐ＜０．００１）。（３）多重耐药菌检出率。与２０１８年《全国细菌耐药监测报告》［２］相关数据比较，该市二级医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率（３６．０％）略高于广东省平均水平（３４．０％）和全国平均水平（３０．９％）；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌检出率（３４．９％）低于全国平均水平（５６．１％）和广东省平均水平（５４．９％）；耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出率（１９．１％）略低于全国平均水平（１９．３％），高于广东省平均水平（１７．５％）。
２．５手卫生执行情况
（１）手卫生依从性监测开展情况。多数医疗机构（６７家，８４．８１％）开展手卫生依从性监测，仍有１２家（１５．１９％）医疗机构未开展监测，公立和民营医疗机构开展情况无统计学差异。（２）手卫生依从率。２０１８年开展了手卫生依从性调查的医疗机构，上报手卫生平均依从率为８０．０２％，其中公立医疗机构平均依从率为７６．４７％，民营医疗机构为８８．１７％。
３讨论
二级医疗机构是分级诊疗服务体系的重要组成部分，承担了地区常见病、多发病和急危重症抢救等任务，涉及感控环节多，需高度关注医院感染风险防控［３］。
３．１医院感染管理部门架构有待完善
《医院感染管理办法》规定，住院床位总数在１００张以上的医疗机构应当设立感染管理委员会和独立的感染管理部门。本研究７９家二级医疗机构中，实际开放住院床位数１００张以上的有６１家医疗机构，其中仅４２家设立了独立的感染管理部门，且５８．２３％的感染管理部门隶属于医务或护理等部门。这种隶属管理模式在实际工作中存在以下缺点：（１）专职人员层级上报发现的问题易被过滤；（２）专职人员会被上级部门安排完成其他非感控业务工作；（３）医院感染管理部门级别较低，且非独立感染管理部门感控专职人员一般无行政职务，协调多部门开展工作阻力较大［４－５］。这些缺点增加了医院感染发生风险。建议卫生行政管理部门从政策层面对医院感染管理部门设置给予更明确要求，同时加强医疗机构感染管理监督、指导和考核力度；医疗机构应依据国家、省、市相关要求，完善组织制度，加强医院感染管理设备、人员、经费的投入，明确职责与分工。感染防控专业队伍建设对提升感染管理质量和保障医疗安全具有重要意义［６－７］。医院感染管理工作涉及多方面，医疗机构需要合理配置不同专业感控专职人员。本研究８３名感染管理专职人员中，以护理专业为主（占６５．０６％），临床、公共卫生等专业人员较少，均无感染管理专业人员。专职人员专业配置不均衡可能会导致部分项目监测不到位［８］，因此，建议医疗机构应充分考虑专职人员专业的互补性。
３．２专职人员队伍专业水平有待提高
短期培训和专项进修是提高专职人员专业水平的重要手段。但是，本研究结果显示，超过５０％的二级医疗机构未派感染管理专职人员外出进修，公立与民营医疗机构均存在专职人员外出培训和进修人次较少问题。对此，建议：一是采用院校教育、毕业后教育和继续教育相结合方式，培养医院感染管理专职人员［９］；二是卫生行政部门可在医疗机构考评机制中纳入感控专职人员培训等指标，并加大专职人员感染管理知识考核力度；三是充分发挥市质控中心作用［６，１０］，成立各区医院感染管理质量控制中心，持续开展市、区级医院感染专项督查、现场指导、专业培训等活动。
３．３医院感染管理质量控制监测能力不足
感染病例监测是医院感染防控工作的核心，开展指标监测需要人力，也需要信息技术辅助。本次调查中，各医疗机构医院感染平均例次率，与广东省现患率抽查结果相比处于较低水平。但由于受访医疗机构感染监测信息化水平相对较低，可能存在医院感染漏报等情况，难以统一标准导致数据难以质控，无法在不同医院间比较。因此，卫生行政部门应重视医院感染监控信息化平台建设，建立统一、可操作的医院感染诊断标准，确保区域内医院感染质量控制指标的标准化、规范化、同质化，进而推动基于同质化的医院感染监测质量控制指标进行跨医疗机构、跨区域对比的循证化、精细化、标准化、规范化管理机制建立［４］。
３．４手卫生和多重耐药菌管理有待完善
手卫生作为感染管理最基本监测项目和最重要防控手段，尚有１２家机构未开展常规监测，需要卫生行政部门予以关注。此外，医疗机构报告手卫生依从率与２０１０年研究相近［１１］，说明该市二级医疗机构手卫生执行率较低。二级医疗机构需进一步加强手卫生技能培训和设备投入，落实院科两级对手卫生依从性、正确率的考核督查，逐步将手卫生落到实处。根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，医疗机构应落实对多重耐药菌的检测、隔离等防控措施。本次调查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌检出水平与全国、广东省水平相近，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌检出水平低于全国和全省水平。提示受访医疗机构多重耐药菌检出能力尚可。各医疗机构应持续重视多重耐药菌感染对患者负担的影响，发挥临床微生物在感染防控中的作用。
３．５民营医疗机构亟待同质化管理
本次调查中，仅５０％民营医疗机构设置独立院感部门，１／３机构未设置专职人员。同时，在国家规定的医院感染监测指标开展方面，民营医疗机构与公立医疗机构有较大差距，且多数民营医疗机构未开展多重耐药菌监测。这反映了民营医疗机构在感控工作中的人力、物力投入不足。建议：卫生行政部门、质控中心按照感染管理法规及规范要求对民营机构进行监管；充分发挥民营医疗机构协会作用，通过建立民营医疗机构医院感染管理骨干实践培训基地等形式帮助民营医疗机构加强感控人才队伍建设；民营医疗机构应规范感染管理工作流程，健全感染管理相关规章制度。
４小结
感染管理需要各级行政管理部门、医院感染管理质控中心、医疗机构领导高度重视，应用科学管理工具规范化管理，实现由经验管理向循证防控、监督式管理向激励式管理转变，使感染控制整体水平逐步提升，确保患者生命安全和医务人员健康。本研究存在调查项目不全等局限性，且数据源自２０１８年，可能与当前各医疗机构现状不符。为了掌握医疗机构感染管理水平更多信息，并根据薄弱环节进行干预，提高感染管理技术和能力，卫生行政部门和市质控中心仍需开展深入调研。
参考文献
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作者：陈淑 朱晨 叶飘 朱亚萍