【摘要】目的:分析经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜行卵巢囊肿剥除术的临床效果差异及对卵巢储备功能的影响。方法:选择2018年5月至2020年7月我院因卵巢囊肿行囊肿剥除术患者共173例，分为观察组(经脐单孔腹腔镜手术组)82例、对照组(传统腹腔镜手术组)91例，比较两组的术中及术后情况，包括手术时间、术中出血量、卵巢囊肿腹腔内破裂情况、术后肛门排气时间、术后住院时间、手术并发症及术后24小时疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后3个月患者切口美观满意度评分，同时比较两组术前、术后卵巢储备情况，包括抗苗勒管激素(AMH)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及窦卵泡计数(AFC)。结果:观察组术后肛门排气时间缩短、术后住院时间减少，术后24小时VAS降低、术后切口美观满意度评分升高，两组差异有统计学意义(P＜0.05);两组手术时间、术中出血量、卵巢囊肿腹腔内破裂率差异无统计学意义(P＞0.05);两组术后1个月AMH均较术前降低，LH、FSH较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05);术后3个月血清AMH、LH、FSH水平及AFC数目与术前差异无统计学意义(P＞0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:单孔腹腔镜手术在卵巢囊肿剔除术中可以减轻患者术后疼痛、促进术后快速康复、提高患者术后满意度，并且对卵巢储备功能影响不劣于传统腹腔镜手术。
【关键词】单孔腹腔镜;传统腹腔镜;卵巢囊肿;卵巢储备功能
卵巢囊肿是常见的女性生殖系统良性病变，可发生于女性各年龄组，尤其常见于育龄期女性，治疗方案以手术为主。随着腹腔镜技术的不断成熟，其手术效果等同于开腹手术，且具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势，目前腹腔镜手术已成为卵巢囊肿的首选术式。经脐单孔腹腔镜手术利用脐部这一天然瘢痕作为手术入路，且脐部血管、神经及肌肉组织少，达到隐藏手术切口、减轻术后疼痛程度、快速康复的效果［1，2］，被越来越多的女性所青睐。但由于单孔腹腔镜手术存在的筷子效应、筒状视野及手术视野不稳定等局限性，经脐单孔腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术其手术效果是否亚于传统腹腔镜手术，目前尚存在争议。因此，笔者分析比较了经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜行卵巢囊肿剥除术的临床效果差异及对卵巢储备功能的影响，以期探索更合理的手术治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年5月至2020年7月于我院因卵巢囊肿行囊肿剥除术者共173例，根据患者手术意愿选择，分为两组，经脐单孔腹腔镜手术组为观察组82例、传统腹腔镜手术组为对照组91例。两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、卵巢囊肿直径、盆腹腔手术史差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意并签署手术同意书，本研究所选病例手术均由同一医师主刀完成。纳入标准:①患者知情同意治疗方案，且随访可靠者;②无腹腔镜手术禁忌者;③术前半年内未使用过性激素类药物者;④术前评估为卵巢良性肿物者。排除标准:①未能完成可靠随访者;②术前评估考虑系卵巢恶性肿瘤者;③术前卵巢功能异常者;④妊娠期及哺乳期妇女;⑤具有腹腔镜手术禁忌者。
1.2方法
1.2.1传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术取膀胱截石位，头低脚高，气管插管全身麻醉。于患者脐上1cm处做10mm大小切口，置入腹腔镜，接通气腹管，压力维持于11～13mmHg，于左侧反麦氏点处做5mm切口，于两个切口之间做5mm大小切口使3处切口呈三角形。常规剥除卵巢囊肿，止血，缝合卵巢皮质，恢复卵巢形态;扩大左下腹其中一切口至1cm大小，标本装袋后自该切口取出。1.2.2经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术取膀胱截石位，头低脚高，气管插管全身麻醉。自脐部做2.5～3cm大小纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织直至腹膜，进入腹腔，置入单孔四通道入路平台，接通气腹管，压力维持于11～13mmHg。对于囊肿直径小于8cm者，剥除卵巢囊肿方式同传统腹腔镜手术，卵巢囊肿直径大于8cm者，将囊肿钳至脐部切口，于囊肿表面做一荷包缝合，自荷包中央做一小切口，吸尽囊液后，将该侧卵巢提拉至切口外，行囊肿剥除术，术毕成形卵巢，放回至腹腔，冲洗盆腹腔后，成形脐部。
1.3观察指标
比较两组的临床手术相关指标及卵巢储备功能。临床手术相关指标包括:手术时间、术中出血量、卵巢囊肿腹腔内破裂情况、术后肛门排气时间、术后住院时间、手术并发症及术后24小时疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后3个月患者切口美观满意度评分。卵巢储备功能指标包括:患者术前、术后1个月及术后3个月晨起空腹血清抗苗勒管激素(AMH)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)及腔内彩超下窦卵泡(AFC)计数。
1.4统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据资料处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术临床指标比较
观察组与对照组相比，两组的手术时间、术中出血量及卵巢囊肿腹腔内破裂情况差异无统计学意义(P＞0.05);观察组术后肛门排气时间及术后住院时间较对照组均缩短，差异有统计学意义(P＜0.05);两组术中、术后均未发生手术相关并发症;观察组较对照组术后24小时VAS降低，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组术后3个月切口美观满意度评分升高，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.2两组患者手术前后卵巢功能指标比较
两组患者术后1个月，AFC数目与术前相比差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后1个月AMH均较术前降低，LH、FSH较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05);两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后3个月血清AMH、LH、FSH及AFC数目与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
3讨论
经脐单孔腹腔镜手术以脐部作手术切口进入腹腔，术后利用脐部自然皱褶隐藏手术切口，达到美容效果，满足女性对美的需求，尤其是年轻女性，带给患者更多的人文关怀［3］。同时也减少了多个切口导致的潜在发病风险，降低了穿孔时损伤腹内脏器、血管等的风险［4］。近年来，随着单孔腹腔镜手术技术的不断成熟，许多学者就单孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的安全性及可行性问题及手术对卵巢功能的影响进行了研究，目前尚且存在争议。
3.1经脐单孔腹腔镜手术在卵巢囊肿手术治疗中具有安全性及可行性
本研究纳入173例患者，经脐单孔腹腔镜手术组(观察组)与传统腹腔镜手术组(对照组)比较，两组的手术时间、术中出血量相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，与Sangnier等［5］的研究结果一致，表明单孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿是安全的。对于卵巢成熟性畸胎瘤，其大多数含有坚硬组织，如牙齿、骨骼等，经脐单孔腹腔镜手术可将此类组织经脐部切口直接取出，可大大缩短手术时间［6］，亦可减少卵巢成熟性畸胎瘤组织在腹壁穿刺孔种植风险;而传统腹腔镜手术不具备此项条件，部分畸胎瘤手术中，标本取出时间甚至超过了囊肿切除及止血时间。本研究中所有患者均未发生手术相关并发症;术后随访3个月，无脐疝发生，但对于未孕女性，缝合脐孔时需严密缝合，避免脐疝发生，后续仍需延长随访时间。在卵巢囊肿手术治疗过程中，囊肿破裂导致囊液外流，增加盆腹腔炎症、肿瘤细胞播散等风险。本研究中两组比较，术中卵巢囊肿腹腔内破裂率差异无统计学意义(P＞0.05)。对于卵巢巨大囊肿，传统腹腔镜手术由于手术空间有限，术中易发生卵巢囊肿破裂，而单孔腹腔镜手术可将卵巢囊肿提至脐部切口处，于囊肿上切开一小口，吸出囊液后提出切口外，剥除囊肿后放回腹腔，此种手术方法可有效抑制囊肿破裂，降低术中卵巢囊肿破裂率［7，8］。既往有研究表明，单孔腹腔镜辅助的卵巢巨大囊肿剔除或切除术中卵巢囊肿内容物外溢率仅为8.0%，较传统腹腔镜手术的31.5%有显著下降［9］。
3.2经脐单孔腹腔镜手术有利于术后快速康复
经脐单孔腹腔镜手术于脐部作一切口，脐部血管、神经及肌肉组织少，且患者腹壁仅行一切口，患者疼痛程度轻。本研究中，经脐单孔腹腔镜组术后24小时VAS较传统腹腔镜手术组低(P＜0.05)，差异有统计学意义，与既往研究结果相同［2，10］。经脐单孔腹腔镜手术组(观察组)与传统腹腔镜手术组(对照组)比较，其术后肛门排气时间及术后住院时间均缩短(P＜0.05)，差异有统计学意义。术后肛门排气时间是术后胃肠道功能恢复的重要指标之一，由于患者术后疼痛程度轻，增强其下床活动的信心，尽早活动可促进胃肠道功能恢复，缩短排气时间，有利于促进患者术后快速康复，尽早出院。
3.3经脐单孔腹腔镜手术提高患者术后满意度
经脐单孔腹腔镜手术利用脐部自然皱褶隐藏手术切口，达到美容效果，以提高患者的术后满意度。本研究中，经脐单孔腹腔镜手术组与传统腹腔镜手术组比较，术后3个月患者切口美观满意度评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3.4经脐单孔腹腔镜手术对卵巢储备功能影响不劣
于传统腹腔镜手术卵巢囊肿剥除手术中，不可避免地会破坏或切除少量正常卵巢组织，且缝合或电凝止血会不同程度地影响卵巢血供，从而影响卵巢功能。但卵巢囊肿剥除后，卵巢功能会逐渐恢复。既往有研究显示［11］，单孔腹腔镜手术对卵巢组织创伤更大，因而相比传统腹腔镜手术，对卵巢功能影响更大;亦有研究显示，两种手术方式对卵巢功能影响无差别。本研究中，两组比较术后1个月AMH均较术前降低，LH、FSH较术前升高，差异有统计学意义(P＜0.05);两组间比较差异无统计学意义，而两组AFC数目较术前比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)。术后3个月血清AMH、LH、FSH水平及AFC数目与术前差异无统计学意义(P＞0.05)，两组间比较差异无统计学意义。因而本研究结果显示，术后3个月卵巢功能基本恢复至术前水平，且单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术对卵巢储备功能影响相当。综上所述，单孔腹腔镜手术在卵巢囊肿剥除术中，可以减轻患者术后疼痛、促进术后快速康复，术后可隐藏手术切口，美容效果更佳，可提高患者术后满意度，并且对卵巢储备功能影响较传统腹腔镜手术相当。因而，在卵巢囊肿剥除手术中，单孔腹腔镜手术安全、可行。由于本研究样本量较小，后续期待更多大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来证实它的安全性和可行性，以期让更多卵巢囊肿患者从经脐单孔腹腔镜手术中获得益处。
作者：许俊晖 李永红 单位：成都市温江区人民医院妇产科